BI n°1.TT EN BASKET - Institution Saint Martin de Tours

«TOUTES EN BASKETS»
Course à pied de l’Institution St Martin au profit de l’Association «Toutes à l’école»
Samedi 17 Mai 2014 - Ile Balzac- Tours- 10H
BULLETIN DʼINSCRIPTION n°1:
COURSE « La MEKONG »
Conditions dʼinscription:
En binôme. Un des deux coureurs au moins doit être une fille.
Un des deux coureurs doit être âgé de moins de 13 ans (classe de CM2 ou 6 ème ou 5ème).
(plus de détails en ligne ,dans le règlement de lʼépreuve : www.stmartin37.fr)
Coureur 1: NOM:........................ PRENOM:...................... DATE DE NAISSANCE:................. Sexe: H/F
Coureur 2: NOM:........................ PRENOM:...................... DATE DE NAISSANCE:................. Sexe: H/F
Adresse Mail:.................................................
Classe(s) de :.......................
• Je reconnais avoir pris connaissance du règlement de la course et en accepte les termes.
• Je déclare nʼavoir aucun problème de santé incompatible avec la pratique de la course à pied.
Signature représentant légal coureur 1:
Signature représentant légal coureur 2:
Pièces à fournir:
- Fiche Autorisation Parentale (téléchargement site internet)
- Certificat Médical (si un adulte engagé)
- 5 Euros par coureur (espèces ou chèque à lʼordre de lʼOGEC St Martin)
Participation aux autres courses:
ANGKOR
HAPPY CHANDARA
Coureur 1
O/N
O/N
Coureur 2
O/N
O/N
Cadre réservé à lʼorganisation:
• Présence du certificat médical (si adulte engagé)? ..............................................................................
• Présence des autorisations parentales ? ..............................................................................................
• Paiement................................................................................................................................................
• Dossier complet : oui? non?
• NUMERO DE DOSSARD POUR CETTE COURSE= ...................