Nom Téléphone Name Phone 1- Adresse Ville Code postal Adress

Nom
Name
Téléphone
Phone
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1- Adresse
Adress
Ville
Town
Code postal
Postal Code
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2- Autre adresse
Other Address
Courriel
E-mail
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Prière d’adresser ma correspondance à la première adresse (1)
I wish correspondence to be mailed to my first address (1)
ou à l’autre adresse (2)
or my other address (2)
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membre familial 50 $
Family Member $50
membre de soutien 150 $
Sustaining Member $150
* membre du cercle du patrimoine 500 $
* Heritage Circle Member $500
* Pouvons-nous publier votre nom comme membre du Cercle du Patrimoine dans notre journal? oui
* May we include your name as a Heritage Circle member in our Newsletter? yes
no
autre ________ $
other ________ $
non
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Correspondance ?
Correspondence ?
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Les dons sont déductibles d’impôt
Donations are tax deductible.
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