membre 2017 member - Pro

PRO-BASS CANADA
Date
member # de membre
173, rue Principale, Ste-Sabine, Qc. J0J 2B0
Tel: 514-926-2277
17 - ________
www.probasscanada.com
MEMBRE 2017
MEMBRE 2017 MEMBER
Nom / Name
TELEPHONE CELL
Adresse / Adress
TELEPHONE Residence
Ville / City
Province
Code Postal
Courriel / E-mail
Date de naissance / Birthday
Signature
/
Jour / Day
/ _________
Mois / Month
Année / Year
2017
Pour une personne mineure, signature obligatoire du père, mère ou tuteur / Minor's must have signature of father, mother or tutor
Commanditaire & ville
Ville
Commanditaire
DÉFI MERCURY PRINCECRAFT CHALLENGE
* Tous les membres aux évènements Pro-Bass Canada devront avoir signés le formulaire de dégagement, code d’éthique et d’esprit sportif.
* All members in any Pro-Bass Canada events must have signed their release, code of ethics & sportsmanship forms. *
MEMBRE 2017 MEMBER
□
$ 100.00 tx in. Membre non-participant member
□ $ 125.00 tx in. membre participant member
( tournois de pêche / fishing tournaments )
DATE :
RECEPTION
Payé par VISA
# ________ ________ _________ ________
Exp. _______ / ________
( __ __ __ ) 3 chiffres à l'arrière
Nom:___________________________________
Chèque #__________
Comptant ___________
BONNE SAISON À TOUS ! HAVE A WONDERFUL SEASON !