DECLARATION DE DECES / DEPART / PERTE D`UN CHIEN

 DECLARATION DE DECES / DEPART / PERTE D’UN CHIEN Détenteur Nom et prénom ______________________________________________ Adresse ______________________________________________ Numéro de tél. ______________________________________________ E‐mail ______________________________________________ Description du chien Nom du chien ________________________________________ No d’identification du chien ________________________________________ Motif de la déclaration (cocher ce qui convient) O Décès O Départ hors commune O Perte ____________________, le _______________ ________________________ signature Administration Communale de Kehlen • 15, rue de Mamer • L‐8280 Kehlen Tél. : 30 91 91‐302/303 • Fax : 30 91 91‐200 • [email protected] •www.kehlen.lu