Medical Form / Questionnaire Médical

Medical Form / Questionnaire Médical
Part 1 – Parental Section
To be completed each year by the Parent/Guardian and returned to the Admissions Office.
A remplir par les Parents /Tuteurs chaque année et à retourner au Bureau des Admissions.
Student Information / Informations concernant l’enfant
Name:______________________________________________________________ Sex: ________ Grade:____________
Date of Birth: __________ / __________ / _______________________________________________________________
Day
Month
Year
Medical History / Antécédents Médicaux
Has your child had any of the following diseases?
Votre enfant a-t-il contracté les maladies suivantes ?
Chicken Pox Varicelle
Scarlet Fever Scarlatine
German Measles Rubéole
 Yes
 Yes
 Yes
 No
 No
 No
Mumps Oreillons
Measles Rougeole
 Yes
 Yes
 No
 No
Please tick the appropriate box if your child has or has had any of the following
health conditions :
Votre enfant souffre-t-il ou a-t-il souffert des conditions suivantes ?
Allergies Allergies
 Yes
 No
Please explain ___________________________________________________________
Expliquer svp _____________________________________________________________
Frequent headaches/Earaches  Yes
Maux de tête/d’oreilles fréquents
 No
Convulsions
Convulsions
 Yes
 No
Please explain ____________________________________________________________
Expliquer svp ______________________________________________________________
Tuberculosis Tuberculose
 Yes
 No
Epilepsy Epilepsie
Diabetes Diabète
 Yes
 No
Attention Deficit and  Yes
Hyperactivity Disorder
Déficit d’attention & Hyperactivité
 Yes
 No
 No
Please explain_____________________________________________________________
Expliquer svp______________________________________________________________
Has your child ever had an operation?
Votre enfant a-t-il déjà été opéré?
 Yes
 No
Please explain and give date___________________________________________________
Explications et date __________________________________________________________
Has your child ever had a serious injury?  Yes
 No
Votre enfant a-t-il déjà été grièvement blessé ?
Please explain and give date____________________________________________________________________
Explications et date___________________________________________________________
Is your child currently receiving any medical treatment?  Yes
 No
Votre enfant reçoit-il actuellement des soins médicaux ?
Details (including drug(s) and dosage if applicable)_________________________________________________
Détails (nom du médicament et posologie, le cas échéant)_________________________________
Is he or she required to receive such treatment in school time?
 Yes
En a-t-il besoin pendant son temps de présence dans l'établissement ?
 No
If so, you will be kindly asked to give the doctor’s prescription to the school nurse upon his or her
acceptance.
Si oui, merci de bien vouloir fournir la prescription du médecin à l'infirmière scolaire au moment de l’acceptation de
l’enfant à l’école.
Please write in any other information regarding your child’s health that we should know. If any
new important information arises after filling in this form, please inform the School.
Veuillez indiquer ci-dessous tout autre renseignement concernant la santé de votre enfant dont nous devrions êtres
informés. Merci de nous tenir impérativement au courant de tout changement éventuel.
_________________________________________________________________
_________________________________________________________
Are you or will you be part of the French medical insurance system?  Yes
 No
Etes-vous ou serez-vous affiliés à la sécurité sociale?
If so, please provide your social security number: _____________________________________________
Si oui, merci de bien vouloir fournir votre numéro de sécurité sociale: _________________________________
If you have or will have private health insurance, please provide the following details:
Si vous êtes couverts par une assurance privée, merci de bien vouloir nous fournir les renseignements ci-dessous:
Insurer name
Address
Contact person
Telephone
Fax
Insurance No.
Email
In the event of a serious accident or emergency, the child will be taken to the hospital.
The school will immediately contact the parents, or if not available, another emergency contact.
En cas d’urgence ou d’accident grave, l’enfant sera emmené à l’hôpital. L’école contactera immédiatement
les parents de l’élève ou la personne à contacter en leur absence.
Parent/Guardian’s signature:_____________________________
Signature des Parents/Tuteurs
Date:________________________
Learning Support / Soutien Scolaire & Psychologique
School year / Année scolaire 20___ / 20___
In order to better serve students’ needs, the School asks that all parents answer the following questions, disclosing
any relevant information:
Afin de mieux répondre aux besoins des élèves, les parents/tuteurs légaux sont priés de bien vouloir répondre aussi
précisément que possible aux questions suivantes :
Is your child receiving, or has your child ever received, learning support in or out of
school? Please give details.
Votre enfant reçoit-il, ou a-t-il déjà reçu, du soutien scolaire, à l’école ou en dehors de l’école ? Si oui, merci de bien
vouloir donner des précisions.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Is your child following, or has your child ever followed, an IEP (Individualized Education
Program)? If so, please include a copy of the details with your application, with a
summary in English if the document is in another language.
Votre enfant suit-il, ou a-t-il déjà suivi, un programme pédagogique personnalisé ? Si oui, merci de joindre une copie
du programme à votre dossier d’inscription, accompagnée d’un résumé en anglais, le cas échéant.
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Has your child ever undergone a psycho-educational or psychological evaluation? If so,
parents are encouraged to include a copy of the evaluation report with their application.
The report will be treated with the utmost confidentiality by Admissions and the Support
and Guidance Department. Please provide an English or French translation if the report is
in another language.
Votre enfant a-t-il déjà été évalué par un psychologue ? Si oui, il serait bénéfique pour l’école de pouvoir consulter le
rapport établi à l’issu de cet évaluation, et nous vous remercions de bien vouloir nous en fournir une copie. Le
service des Admissions et le Département de Soutien Scolaire et Psychologique s’engagent à respecter la
confidentialité des informations contenues dans tout rapport que nous recevrons. Si ce rapport est rédigé dans une
langue autre que l’anglais ou le français, merci de nous fournir une traduction officielle.
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Is your child receiving, or has your child ever received, psychotropic medication? If so,
please give details.
Votre enfant prend-il ou a-t-il déjà pris des médicaments psychotropes ? Si oui, merci de bien vouloir donner des
précisions.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Please add any further information that you think it could be useful for us to know.
Merci d’ajouter toute information supplémentaire que vous jugez utile de nous apporter.
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_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Parent/Guardian’s signature:__________________________
Signature des Parents/Représentant légal
Date:_________________________
Date
Part 2 - Doctor’s Section / Attestation Médicale
To be completed by a medical doctor, after child’s physical examination.
Ce formulaire doit être obligatoirement rempli par un médecin après examen de l’enfant.
Child’s name Nom de l’enfant
Grade Classe
Vaccinations (Vaccins)
Mandatory
Obligatoires
Date of last
booster/vaccination
Recommended
Recommandés
Date du dernier
rappel/vaccin
day / month / year
Diphtheria / Tetanus / Poliomyelitis
Diphtérie / Tétanos / Poliomyélite
Date of last
booster/vaccination
Date du dernier
rappel/vaccin
day / month / year
Meningitis Meningite
French law requires all children to be vaccinated
against diphtheria, tetanus and polio in their first year,
with a mandatory booster one year later. From then
on, a polio booster alone is required every 5 years
until the age of 13.
Whooping cough Coqueluche
La loi française exige que tout enfant soit vacciné contre la
diphtérie, le tétanos et la polio dans la première année de
vie avec un rappel un an plus tard. Par la suite, seul le
rappel contre la polio est obligatoire tous les 5 ans et ce
jusqu'à l'âge de 13 ans.
Mumps Oreillons
Strongly recommended due to the highly mobile nature of ISP’s
school population:
Vivement recommandé en raison de la forte mobilité internationale de la
population de l’ISP :
B.C.G* B.C.G.
Measles Rougeole
German Measles Rubéole
Chicken Pox Varicelle
or ou
TB skin test
Date :
Test cutané à la tuberculine
Result (+ / -) :
Allergies (Allergies)
Other information (Informations Complémentaires)
Height Taille
Vision (L) Vue œil G.
Hearing (L) Ouïe oreille G.
Weight Poids
Vision (R) Vue œil D.
Hearing (R) Ouïe oreille D.
Medical Conditions L’enfant souffre-t-il de problèmes de santé particuliers?
Current treatments Traitement(s) en cours
Doctor’s recommendations Recommandations du médecin
Please indicate if the child should be excused from a particular sport during the current academic year.
L’enfant doit-il être dispensé de la pratique d’une ou plusieurs activités sportives durant l’année scolaire en cours ?
Doctor’s name Nom du médecin
Doctor’s signature Signature du médecin
Stamp Cachet
Address Adresse
Date
&
Parents should notify the school nurse of any new medical information which may arise by sending an email to [email protected].