Prise en charge de la douleur par médicaments de palier II chez la

Prise en charge de la douleur par médicaments de palier II
chez la personne âgée admise aux urgences
Dr Patrice RAT
Marseille Collectif Doloplus CHR Metz-Thionville Déclaration de conflit d’intérêt
Collaboration avec l’industrie pharmaceutique: Laboratoires Abbott, Grünenthal,
Mundi-Pharma, Pfizer, Sanofi.
La problématique de la douleur au SAU prend toute sa
dimension chez le sujet âgé…
l 
50% des admissions en SAU1
l 
Pathologies douloureuses = 70 à 80% des motifs d’admission2,3 l 
Prise en charge compliquée
1 Robert DC et al.
2 Hwang U et al .
Ann. Emerg Med 2008. 51; 6:769-774
JAGS 2006; 54: 270-275
3
Todd KH et al.J Pain. 2007.8; 6: 460-466.
La problématique de la douleur au SAU prend toute sa
dimension chez le sujet âgé…
l 
Déficit d’évaluation de la douleur : 21 à 27% non évalués1,2; moins de 50%
réévalués après instauration du traitement antalgique
• 
Fréquence des troubles de la communication verbale : 13%1 à 53%
l 
Prise en charge antalgique médiocre (ex: absence de traitement antalgique dans
31 à 36 % des fractures du col du fémur) 1,2,3,4
•  Palier I 26 à 80 %
•  Palier II 6 à 15 %
•  Palier III < 5%
(1) 
1 Richard
(2) 
2
(3) 
(4) 
G et al . Ann fr med urgnences 2010; 0:S 136
Hwang U et al . JAGS 2006; 54: 270-275
3 Todd KH et al.J Pain. 2007.8; 6: 460-466.
4 Dohrenwend PB et al. Am J Emerg Med. 2007. 25: 651-653
Par peur des effets indésirables?
↓ Filtration glomérulaire
} => Risque d’accumulation des molécules
↓ Métabolisation hépatique
+
↓ Masse maigre
↑ Sensibilité aux morphiniques
=> ↑ Risque de survenue des effets indésirables1
•  Titration:
1 Prowse M et al. J Clin Nurs 2007;
16:84-97.
lors de la première prise médicamenteuse
•  Traitement de sortie: lors du long cours
Attention au patient âgé vulnérable1;2: = présence d’au moins 1 critère parmi : l  Nombre de comorbidités (insuffisance cardiaque, respiratoire,
hépatique…) ≥ 3 ( 69%* )
l 
Nombre de traitements concomitants > 5 ( 60%* )
l 
Age ≥ 90 ans ( 15%* )
l 
clairance créatinine < 60 ml/mn
l 
Troubles de la communication verbale ( 53%* )
1Rat P et al Fundamental and clinical
2 Rat P, Attard N, Bonin-Guillaume S,
pharmacology.2009;23 S1:110
GEDOU. La revue de gériatrie 2012; 37; 1:815-820
*Colombet F Thèse Pharmacie Marseille 2012 Opiacés de palier II et % Effets Indésirables
l 
Expérience d’un court séjour gériatrique
Poudre OPIUM (Posologie moyenne/j : 34 mg) : 9% => 91 %
l 
CODEINE (Posologie moyenne/j : 66 mg) : 15%
l 
TRAMADOL (Posologie moyenne/j : 107 mg): 13 % => 87 %
=> 85 % Opiacés de palier II et Effets Indésirables
Expérience d’un court séjour gériatrique
Existe t’il des critères prédictifs de survenue des effets
indésirables?
Chez 83 patients douloureux > 75 ans recevant
Paracétamol 325 mg+Tramadol 37,5mg1 :
Aucun facteur prédictif d’EI n’a pu être mis en évidence
1Rat
P et al Fundamental and clinical pharmacology.2009;23 S1:110
En conséquence, considérer chaque patient âgé comme à risque élevé d’EI
« START LOW »…
l 
Diminution (-50%) des doses
« GO SLOW » …
!
Gestion du temps?
Intérêt Equipe •  Espacement des doses
Gériatrique Mobile
Au SAU?
…et surveiller +++
Personne âgée admise aux urgences1
Titration
Morphine
Initialisation du traitement
antalgique
par
Bolus de
médicaments de
palier
II Morphine IV toutes les
5 min
Equianalgésie Morphine PER OS
Auto évaluation de l’intensité de
la douleur Patient
par ENâgé
possible?
patient
Patient âgé
vulnérable
Poudre OPIUM = 1/10
Poids
Normal
CODEINE = 1/6
Oui
oui
≥ 60Kg
3mg
< 60Kg
2mg
Non
TRAMADOL = 1/5
1,5mg
ALGOPLUS
1mg
Nefopam? EN < 30
30 ≤ EN < 60
Score = 2
EN ≥ 60
Score ≥ 3
PER OS
Réadapter traitement
PARACETAMOL 500 mg + Poudre OPIUM 10 mg
en réévaluant régulièrement:
1 à 2 gel
Pas de
traitement
Ou PARACETAMOL 400 mg + CODEINE 20 mg
Efficacité sur la douleur
réévaluer
1/2 à 1 cp
et présence Effets indésirables
Ou PARACETAMOL 325 mg + TRAMADOL 37.5 mg 1cp
régulièrement
1 Rat P, Attard N, Bonin-Guillaume
S, GEDOU. La revue de gériatrie 2012; 37; 1:815-820
Palier 1 +/- Palier 2
TITRATION
MORPHINE
Après la prise en charge…
l 
l 
!
Sortie des urgences si efficacité traitement, pas d’effet indésirable et pas avant
3 heures
Organisation
Si PED faible, relai par palier I, retour
à domicile
domicile?
l 
Si PED fort continuer traitement par palier II, surveillance+++ des effets
indésirables, sortie des urgences?
l 
Retour à domicile si présence d’un tiers à domicile et/ou mise en place d’un
passage IDE une à 2 fois par jour
CONCLUSION
l 
Intérêt d’une formation des soignants du SAU à la prise
en charge de la personne âgée?
l 
Renforcer rythme des réévaluations (efficacité
traitement) et de la surveillance (effets secondaires)
l 
Organiser la sortie du SAU
l 
Les médicaments de paliers II sont dans ces conditions
des traitements de choix chez le sujet âgé admis au
Urgences
Merci pour votre attention
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