Le Cancer de Prostate vu par l`Urologue

PLACE DE LA CHIRURGIE
EN ONCO-UROLOGIE
Pr François Kleinclauss
Service d’Urologie et Transplantation Rénale
CHU de Besançon
FACTEURS DE CHOIX DU TRAITEMENT
Classification pronostique de d’Amico
- PSA
- Grade de Gleason
- Stade
Espérance de vie du patient
Co-morbidité
Souhait du Patient
Effets secondaires des traitements
TNM 2002
CLASSIFICATIONS PRONOSTIQUE de D’AMICO
CLASSIFICATION PRONOSTIQUE DE D’AMICO
• Faible risque :
- T1c ou T2a et
- PSA < 10 ng/ml et
- Gleason < ou = à 6
- survie sans récidive à 10 ans: 85 %
• Risque intermédiaire :
- T2b ou
- PSA entre 10 et 20 ng/ml ou
- Gleason = 7
- survie sans récidive à 10 ans : 50%
• Haut risque :
D’Amico et coll., JAMA 2000
- T2c et + ou
- PSA > 20ng/ml ou
- Gleason > ou = à 8
- survie sans récidive à 10 ans : 30%
Cancer Localisé
TTT curateur
Prostatectomie radicale
Radiothérapie
Surveillance active
Curithérapie
Ultrasons focalisé haute
intensité
Cryothérapie
Photothérapie
Cancer Localement Avancé
ou Méta
TTT palliatif
- RTE + Hormono
TTT VALIDES
- Hormonothérapie
- TTT différée
(hormonothérapie)
- Chimiothérapie
TTT en cours d’évaluation
SURVEILLANCE ACTIVE : POURQUOI ?
• Dépistage individuel : augmentation du nombre de cas
incidents (+ 8% / an) => 71 000 nouveaux cas en 2009
• Augmentation du nombre de formes latentes (« indolents »)
ou très lentement évolutives (Cooperberg, JCO 2010)
• France 2008 : 27 000 prostatectomies totales
Royaume Uni 2008 : 5000 prostatectomies totales
• Morbidité des traitements et sur-traitement : 48 patients
traités pour éviter un décès (Schroder, NEJM 2008)
•
s
Rechercher les formes peu évolutives pouvant être
surveillées « activement » (comme pour les T1a…)
SURVEILLANCE ACTIVE : OBJECTIFS
• Ne pas traiter si cela n’est pas nécessaire pour
éviter les effets secondaires des traitements
• Proposer un traitement curatif pour les tumeurs
qui progressent dans leur « fenêtre de curabilité »
P Mangin, 2004
SURVEILLANCE ACTIVE : CRITERES
Critères de sélection
– Age < 75 ans
– Espérance de vie > 10 ans
– Stade clinique < T2b
– PSA < 10 ng/ml
– Biopsie prostatique comprenant ≥ 10 carottes
– Score de Gleason < 7 (pas de grade 4)
– Biopsies positives < 3 (soit 1 ou 2)
–
Pas de carotte envahie sur + de 3 mm
SURVEILLANCE ACTIVE : SUIVI
• TR tous les 3 mois
• PSA tous les 3 mois
• Biopsies systématiques annuelles (2 ans) puis tous les 2 ans
Passage de la SURVEILLANCE au TRAITEMENT
• Demande du patient
• ou PSA > 10 ng/ml (confirmé)
• ou TR > T2a
• ou TD PSA < 3 ans
• ou apparition lors des biopsies de contrôle
- plus de 2 biopsies positives
- Score de Gleason ≥ 7
- LT > 3 mm sur 1 carotte au moins
SURVEILLANCE ACTIVE : ETUDE PIVOT
VILT, AUA 2011
TAKE HOME MESSAGE
• Nouvelle stratégie dans le traitement du CAP
• Patients rigoureusement sélectionnés
• 15 à 20 % des patients avec cancer de prostate
• Surveillance puis traitement différé si progression
• Retarde la morbidité liée au traitement
• Pas de risque accru pour le patient
PROSTATECTOMIE RADICALE
Ablation chirurgicale de la prostate et des vésicules séminales
Seul TTT ayant montré une amélioration de la survie spécifique vs
surveillance (Niveau de preuve II)
Indications
Tous les stades de la maladie (T1 à T3, M0)
Age ≤ 70-75 ans
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indications : CI° anesthesie, ATCD radiothérapie pelvienne
Résultats : dépendant du stade et grade
90-95 % survie sans progression à 15 ans (bon pronostic d’Amico)
Avantages :
Contrôle carcinologique, facteurs pronostiques, détection rapide des récidives, TTT
complémentaire possible (RTE),  morbidité
Inconvénients
TTT potentiellement excessif, Morbidité per et post opératoire (1,6%), hospitalisation,
séquelles esthétiques, risque d’incontinence (5 à 7%) et impuissance à long
terme (70 à 80%), effet sur la qualité de vie
PROSTATECTOMIE RADICALE
• Premier traitement curateur du cancer de la prostate
• Première prostatectomie par voie périnéale fin du 19ème siècle
• Première publication : Young, John Hopkins Hosp Bull, 1905
• 1940-1970
- amélioration technique (ligature du plexus de Santorini)
- non admise en Europe (perte sanguine, incontinence)
• 1980 : technique chirurgicale de PR par voie rétro-pubienne
- travaux anatomiques de Walsh P, Cancer, 1980
- diminution de la mortalité
- incontinence 5-10%, Impuissance 50-90% Walsh P, Prostate, 1983
- technique validée de référence
PRINCIPES CHIRURGICAUX
• Principe:
- exérèse de la prostate dans sa totalité
- ablation des vésicules séminales
- anastomose urétro-vésicale
• Préservation des bandelettes neuro-vasculaires
- diminue les risques d’impuissance
- risque carcinologique
- indications restreintes
• Coelioscopie
- réalisée en France depuis 1997
- techniquement réalisable par équipe entraînée
- résultats fonctionnels et carcinologiques à évaluer
ANATOMIE CHIRURGICALE
ANATOMIE CHIRURGICALE
ANATOMIE CHIRURGICALE : b. neuro-vasculaires
ANATOMIE CHIRURGICALE : Sphincter Strié
ANATOMIE CHIRURGICALE : Col Vésical
ANATOMIE CHIRURGICALE : Anastomose U-V
PRP vs COELIO vs ROBOT
•
Résultats carcinologiques (Marges +) PRP = coelio > Robot
•
Morbidité cours terme Coelio = Robot > PRP
•
Morbidité long terme (IU, DE) Coelio = Robot = PRP
•
Gold standard : PRP, Option Coelio, En cours évaluation : Robot
•
Courbe apprentissage coelio et robot :  morbidité en début expérience
HIFU
• Principe
- Ultrasons focalisés à Haute Energie
- nécrose tumorale par hyperthermie
- cavitation => destruction cellules tumorales
• Technique
-sous AG
- Résection trans-urétrale première
- sonde HIFU par voie endorectale
- contrôle échographique
• Résultats
- Survie sans récidive : 77% à 5 ans, 69% à 10 ans
- Après TTT PSA <0,5ng/ml chez 68%, contrôle biopsique négatif 89%
• Morbidité
-5% incontinence, 7% Infections Urinaire, 13% RAU
• Recommandations (AFU)
-T1,T2 N0M0, Gleason ≤ 7, PSA <15ng/ml
-Volume prostatique < 50 cc, volume tumorale limité < 4zone sur 6
- >70 ans avec espérance de vie < 7 ans
Recommandations CTAFU, Prog Urol 2010
ExAblate®OR for the Treatment of
Low and Intermediate-Low Risk Prostate
Cancer
Real-Time Treatment Monitoring and Control
•
•
Real-time MR-thermometry and accumulated
dose display provide closed-loop-feedback,
allowing the user further dose adjustment and
case dependent treatment customization
Immediate post-treatment Non Perfused
Volume (NPV) indicates preliminary technical
treatment effect on the imaged tissue
Immediate Post-Tx NPV
(Based on: Sapareto-Dewey Equation, 1984)
CRYOTHERAPIE/ PHOTOTHERAPIE
• Principe
- refroidissement prostatique à -40°C
- nécrose tumorale
• Technique
- sous AG
- sonde de congélation par voie transpérinéale
- contrôle par voie endorectale
• Résultats
- Survie sans récidive : 76% à 5 ans bon pronostic
• Morbidité
-5% incontinence, 5% RAU, 5% fistule
Recommandations EAU 2010
PHOTOTHERAPIE LASER
• Traitement focale de la prostate
• Mise en place de fibre optique par voie périnéale sous AG
• Sensibilisation par dérivé de la chlorophylle
• Le faisceau laser entraîne une coagulation du dérivé photosensibilisant
dans la vascularisation tumorale => Nécrose tumorale
• Essai de phase III : photothérapie vs surveillance active dans cancer de
prostate de faible risque (8 centres français dont CHU de Besançon)
CONCLUSIONS
IMPORTANCE DU DEPISTAGE INDIVIDUEL
MULTITUDES DE TRAITEMENTS A LA PHASE LOCALISE
PERSPECTIVE
Faible risque : surveillance, ttt focaux
Risque intermédiaire : ttt focaux, ttt curateur
Haut risque : ttt curateur
PRISE EN CHARGE MULTI-DISCIPLINAIRE
COLLABORATION URO/ONCO/RADIOTHERAPEUTE +++
Cancer du Rein
Place de la
Néphrectomie
27
CANCER DU REIN : TTT ADAPTE
Bilan radiologique :
- TDM TAP
- Scintigraphie Osseuse
Traitement :
- forme localisée : chirurgie
- forme avancée : chirurgie
- forme métastatiques :
- chirurgie + anti-angiogénique
- anti-angiogénique +/- chirurgie :
protocole CARMENA
28
CANCER DU REIN : TTT ADAPTE
Oncologie/Pronostic vital/qualité de vie
CANCER DU REIN : TTT ADAPTE
CANCER DU REIN : TTT ADAPTE
CANCER DU REIN : TTT ADAPTE
Cancer de la Vessie
Place de la Cystectomie
33
EPIDEMIOLOGIE DES CAR. UROTHELIAUX
• 5ème cancer en France
• 2ème cancer urologique
• 3% des décès/cancer
• Incidence +1%/an
• Dic : 70% TVNIM (superficielles)
25% TVIM (infiltrant)
5% métastatiques
• TVNIM
60-70% récidives
10-20% progression
CANCER DE VESSIE
RTUV
CYSTECTOMIE
Tumeur de Vessie
36
RTUV
Résection trans-uréthrale de Vessie
Geste endoscopique
Résection profonde du polype
Diagnostic histologique
Curateur si TVNIM
37
CYSTECTOMIE
TVIM : infiltration du muscle vésical
Bilan d’extension : absence de métastases (TDM TAP, scinti)
3 temps opératoires
- Curage iliaque étendu : valeur pronostique et
thérapeutique
- Exérèse vésicale
- Reconstruction :
-> Néovessie intestinale
-> Urétérostomie transiléale
CYSTECTOMIE
NEOVESSIE INTESTINALE
URETEROSTOMIE CUTANEE TRANS-ILEALE
CONCLUSION
Urologie : multiples organes
Nombreuses techniques selon les organes et l’étendu du
cancer
Prostate : vers des traitements mini-invasifs
Rein : préservation néphronique
Vessie : importance de la reconstruction
Testicule : première étape du traitement même si forme
métastatique