Quand proposer une surveillance du cancer de la prostate ?

Quand proposer une surveillance
du cancer de la prostate ?
Dr. Alexandre de la Taille
CHU Mondor, Créteil
Surveillance :
Recommandations des instances scientifiques
Surveillance est admise si :
¾ Cancer cliniquement localisé
+ Stade T1a (diagnostic sur résection)
+ Sans grade 4 de Gleason
¾ Cancer localisé (T1-T2 N0 M0 et pT3 sur biopsies)
+ Espérance de vie < 10 ans
¾ Cancer localement avancé
+ Espérance de vie < 10 ans
Association Française d’Urologie
European Association of Urology
American Urological Association
Évolution naturelle du cancer de la prostate
Décès non lié
au cancer
Pas de cancer
diagnostiqué
Cancer
cliniquement
localisé
Récidive
biologique
Métastases
cliniques
(non castré)
Métastases
cliniques
(castration)
Décès lié
au cancer
A, Partin et al, JAMA 1997;277(18):1445-1451
Évolution ‘naturelle’
Cancer cliniquement localisé
+ Récidive biologique après traitement local
[Pound JAMA 1999]
¾ 1997 patients traités par prostatectomie radicale sur 15 ans
9 304 récidives biologiques
9 Aucun traitement immédiat
9 Traitement lors de l’apparition de métastases
9 34% (103) développent des métastases
8 ans
Récidive
5 ans
Métastase
Décès
Surveillance :
Tenir compte de l’âge du patient !
Risque de décès par cancer en fonction de l’âge
au moment du diagnostic
Age au moment
du diagnostic
<55 ans
55-64 ans
Risque de décès
par cancer
100%
70%
65-75 ans
50-60%
> 75 ans
<50 %
[Aus, J Urol 1995]
Surveillance :
Tenir compte de l’espérance de vie !
¾ Lente progression du cancer de la prostate
¾ Tenir compte de l’âge physiologique
et de la présence de facteurs de co-morbidité
¾ Limite de 10 ans d’espérance de vie retenue comme seuil
au-delà duquel le cancer se développera en entraînant
le décès du patient ou des complications
Surveillance :
Tenir compte du stade et du score de Gleason !
Espérance de
vie à 65 ans
(années)
Espérance de
vie à 75 ans
(années)
Population générale
15,8
10,0
Cancer T1-T2
10,6
6,2
Gleason 2-4
Gleason 5-7
Gleason 8-10
16,1
11,3
7,9
10,2
6,7
4,4
[Albertsen 1995]
Surveillance :
Tenir compte du score de Gleason !
¾ Étude de cohorte de 451 patients entre 65 et 75 ans
¾ Atteints d’un cancer cliniquement localisé / Surveillance initiale
¾ Taux de décès lié au cancer
9 9% pour les tumeurs bien différenciées
9 46% pour les cancers indifférenciés
¾ Pour les tumeurs très bien différenciées (Gleason 2 à 4)
9 9% des cas
9 Survie équivalente à un groupe contrôle ajusté à l’âge
[Albersen 1995 et 1998]
Surveillance :
Impact sur la Qualité de Vie
¾ Surveillance versus patients du même âge sans cancer
9 Même qualité de vie
9 Même activité sexuelle
9 Mêmes troubles urinaires
[Liwin 1995, Helgason 1996]
¾ Mais :
9 Mêmes troubles psychologiques que les patients
traités par prostatectomie radicale
[Schapira 2001]
Surveillance :
Suivi…
¾ Pas de facteurs pronostiques pouvant définir les patients à
risque de développer un cancer agressif
¾ Suivi régulier +++
9 Cinétique du PSA
- Temps de doublement
- +2ng/ml dans l’année = risque de décès x 10 !
9 Biopsies répétées
9 Fréquence : tous les 3 à 6 mois
[Carter 2002, Choo 2002, d’Amico 2004]
¾ Probabilité de rester sans traitement
9 71% à 5 ans
9 43% à 10 ans
[Adolfsson 1997]
Conclusion
¾ Surveillance = option thérapeutique si
9 Espérance de vie < 10 ans
9 cancer très différencié (Gleason 4-5)
¾ Problème du suivi
¾ Problème de la sélection :
patients surveillés = patients à ne pas dépister ?
Surveillance :
Tenir compte du stade !
¾ Cancer cliniquement localisé
¾ Comparaison surveillance versus prostatectomie radicale
¾ Métastases à 8 ans
9 27% dans le groupe surveillé
9 13% dans le groupe traité
¾ Décès global
9 Équivalent dans les 2 groupes
¾Décès par cancer
9 13 % dans le groupe surveillé
9 7% dans le groupe traité
[Holmberg, New Engl J Med 2002]
Surveillance :
Tenir compte du stade !
¾ Stade N+
9 Survie à 5 ans
9 Survie à 10 ans
77 à 87%
16 à 32%
¾ Stade M+
9 Médiane de survie 3 ans
¾ Prendre en compte les facteurs de co-morbidité ++++
Epidémiologie
1995
Incidence
1er cancer de l’homme
> 50 ans : 1 homme sur 7
40 000 nx cas / an
Mortalité
10% des causes de décès
par cancer chez l’homme
10 000 decès / an
Espérance de vie augmente…