Les cancers digestifs de la personne âgée

Les cancers
digestifs de la
personne âgée
Société Bretonne de Gériatrie
Malestroit le 19/03/2010
Épidémiologie
• “Le cancer est une maladie de l’âge“: balducci
+ de 50% des cancers ap 65 ans
Prévisions pour 2030: 70%
• Cancer colorectal
≈ 40 000 nouveaux cas/an:
âge moyen de diagnostic= 73-75 ans
- 72 % > 65 ans
- 45 % > 75 ans
- 12 % > 85 ans
Vieillissement de la population
• Augmentation de l’espérance de vie: progrès de
la médecine
• dépistage et développement des techniques
d’explorations non invasives (imagerie): permet
de diagnostiquer et traiter à visée curative des
tumeurs à des stades précoces
• ……l’incidence des cancers digestifs augmente
pourtant……
Amélioration de la prise en charge
des cancers
• Progrès des ttt : endoscopiques, chirurgicaux
(coelio), réanimation, préparation préop,
radiothérapie, chimiothérapie
• + dépistage
• Profitent à tous … et devrait profiter encore
plus aux sujets âgés (?) …
Sujets âgés
Prise en charge suboptimale
•
•
•
•
Exclus du dépistage organisé
Moins d’explorations diagnostiques poussées
Moins d’accès en milieux spécialisés
Pas de traitement adapté (?)
Prise en charge suboptimale
65-74 ans
75-84 ans
≥ 85 ans
Chir curative
75%
73%
67%
Pas de chir
6%
11%
21%
Chir en
urgence
Stade 1
15%
18%
29%
15%
14%
10%
Stade 4
21%
22%
25%
Données agrégées de 28 études de population. Faivre j et al.eur j cancer 2009
(cancer colorectal)
Terrain particulier
•
•
•
•
•
Modifications physiologiques
Co morbidités
Sd gériatriques / fonctions cognitives
Contexte social
Autonomie
Onco-gériatrie
• Définition: l’oncologie gériatrique commence
lorsque l’état de santé du patient
interfère, à cause de son âge et des
modifications associées, avec les processus
décisionnels tels qu’ils auraient été
appliqués dans la population générale
Aapro, oncologie 2001
Oncogériatrie
Qui est vieux ?
• > 75 ans ?: la quasi-totalité des études en
cancérologie excluent les + de 75 ans.
• Très peu d’études randomisées spécifiques aux
sujets âgés (2 en cours à la FFCD)
• > 85 ans ?: probablement oui mais pas
toujours…
• L’âge ne suffit pas à évaluer un patient
Qui évalue ?
• Le gastroentérologue
• L’oncologue
• Le gériatre
• … la RCP…
• Danger d’évaluer seul
Quels outils ?
• Existe-t-il des outils fiables, faciles à utiliser,
faciles à interpréter, reproductibles, interdisciplinaires (utilisables par tous..) etc etc
capables de prédire la tolérance, l’innocuité d’un
traitement … chez une personne âgée ??
Évaluation gériatrique standardisée
EGS
• Complète l’examen clinique
• +sieurs paramètres:
– Mobilité
– Autonomie physique
– Autonomie psychique
– Fonctions cognitives
– Humeur
– État nutritionnel
Dépistage des sujets fragiles / interventions
préventives / hiérarchisation des pathologies
EGS
• Intérêt démontré:
–
–
–
–
Mortalité à un an
Nombres d’hospitalisations
Risque de dépression
Préservation de l’automie
Prise en charge selon l’EGS
Indépendant
0 comorbidité
Dépendant IADL
1 à 2 comorbidités
Dépendant ADL
≥ 3 comorbidités
≥ 1 Sd gériatrique
Espérance de vie
> cancer
< cancer
Tolérance au ttt
Ttt palliatif
Ttt actif
Balducci oncologist 2000
Pré test avant EGS
• Questionnaire:
– Âge: 75-84: 1 pt, ≥ 85: 3 pts
– Etat de santé autoévalué : bon: 0 pt, mauvais: 1 pt
– Aides ?: pour courses, gestion de son argent, petits
travaux ménagers, toilette, déplacement.
– Aides ?: pour écrire, marcher, monter escalier, gros
travaux ménagers, etc etc
Score de vulnérabilité, diminution fonctionnelle, risque
de décès: score 1-2: risque 11.8%
score 3 et +: risque 49.8%
Balducci cancer control 2007
En pratique quotidienne…
• Score peu voir pas utilisé…
• Évaluation état physiologique souvent basée
sur l’expérience individuelle + appui de l’avis
de RCP
Faut il traiter ??
• Le patient va-t-il mourir de son cancer ou
d’une autre cause ?
• Le patient va-t-il souffrir de son cancer ?
• Le patient peut il tolérer un traitement ?
• Quels sont les résultats des traitements
anticancéreux chez le sujet âgé ?
Le patient va-t-il mourir de son
cancer ou d’une autre cause ?
• Évaluation des co-morbidités et surtout du
pronostic de chacune
• Influence de ces co-morbidités sur le cancer
…et vice versa…
Le patient va-t-il souffrir de son
cancer ?
• Faut il attendre les symptômes pour traiter ?
• La tendance actuelle est de traiter les cancers
métastatiques avant l’apparition des
symptômes: amélioration de la qualité de vie,
(de la survie? : problème de mesure…avance au
diagnostic…)
• Notion extrapolée aux sujets âgés…sans preuve
Le patient peut il tolérer un
traitement ?
• Peu de données spécifiques aux sujets âgés
• Plus de toxicité de grade 3 ou 4 dans la plupart
des études
• Mais certain schémas très bien supportés:
FOLFIRI
Gemzar
• Qqs recommandations spécifiques aux sujets
âgés: LV5FU2 en adjuvant des cancers du colon
et en 1ère ligne métastatique
Le patient va-t-il souffrir/ mourir
du traitement de son cancer ?
• Influence du traitement anticancéreux sur
les co-morbidités:
– toxicité propre de chaque produit de
chimiothérapie:
•
•
•
•
•
•
5FU/cœur
cisplatine/reins-coeur
avastin/HTA-protéinurie
irinotecan/diarrhée
gemzar/plaquettes …
Formes galéniques adaptées: 5FU oral ??
Quels sont les résultats des traitements
anticancéreux chez le sujet âgé ?
• Peu d’études spécifiques: globalement résultats
similaires à ceux obtenus chez les plus jeunes.
• Plus de toxicité grave, d’où l’intérêt de
l’évaluation des co-morbidités.
• En pratique: peu de limite d’âge
protocoles adaptés: doses/rythme
vigilance +++ arrêt ttt si besoin
Cancer de l’œsophage
• Opérable: ttt = chir
Evaluation=anesthésiste +/- cardio, pneumo etc
•
Non opérable: ttt = radiochimiothérapie ou
prothèse-chimiothérapie
Évaluation=oncologue
Chimiothérapie=5FU-cisplatine = risque ++
Cancer de l’estomac
• Opérable: ttt de réf = chimio
néoadjuvante/chir/chimio adjuvante
Évaluation = anesthésiste-oncologue
Chimio toxique ++: epirubicine-cisplatine-5 FU
• Non opérable: ttt = chimio
Évaluation = oncologue
Même chimio
Alternative = Folfiri, mieux toléré, ..sans AMM..
Cancer du pancréas
• Opérable: ttt de réf = chir puis chimio
adjuvante
Évaluation = anesthésiste
Chimio = gemzar, très bonne tolérance
• Non opérable: ttt = gemzar
Évaluation = oncologue
Amélioration survie de 15j…
Cancer des voies biliaires
• Opérable: rare, chirurgie lourde
Très peu de chirurgie chez le sujet âgé
• Non opérable: ttt = chimiothérapie
Évaluation = oncologue
Ttt = GEMOX: neurotoxicité de l’oxaliplatine
Cancer du colon
• Opérable: ttt = chir
Évaluation = anesthésiste
• Non opérable: ttt = chimio
+sieurs protocoles possibles: recommandations
actuelles = chimiothérapie la moins toxique en
1ère ligne (5FU) puis bittt (oxaliplatineirinotecan) ou trittt (+ ttt ciblée)
Ttt de l’occlusion: +tôt prothèse colique si
possible (danger des diverticules, des anti
angiogéniques…)
Cancer du rectum
• Opérable: ttt = radio ou radiochimiothérapie
préopératoire, puis chir
Evaluation = oncologue + anesthésiste +
radiothérapeute + chirurgien (conservation
sphinctérienne?)
Chimio = 5FU, radiothérapie étalée ou condensée
• Non opérable: tout est à discuter: rapport
bénéfice / risque +++
Conclusion
• De plus en plus de cas
• De moins en moins de limites
• Privilégier la qualité de vie +++
• Essayer d’améliorer la survie
• Sans être toxique
Règles générales
en cancérologie
• Manque d’études spécifiques
• Évolution nécessaire: que les gériatres
deviennent un peu oncologue et les oncologues
un peu gériatre