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21, rue de la République – 34700 LODEVE Tél 04.67.88.79.26 [email protected] www.eau-lodevois.fr DEMANDE DE RESILIATION D’UN CONTRAT D’ABONNEMENT EN EAU Avec dépose de compteur Document à retourner au Syndicat des Eaux du Lodévois Je soussigné(e), Madame, Mademoiselle, Monsieur (rayer les mentions inutiles) Nom…………………………………………………………Prénom………………………………… Date de naissance……………………………………………………………………………………... N°……………………Rue …………………………………………………………………………… Code Postal……………………………..Commune………………………………………………….. Tél………………………………………………..E-mail…………………………………………...... Demande la résiliation de mon abonnement à l’adresse suivante : N°…………………….Rue………………………………………………………………………….... Bâtiment……………………………………………N° de l’appartement……………………………. Code Postal……………………………..Commune………………………………………………….. Date de sortie des lieux……………………………………………………………………………….. Mon adresse pour l’envoi de la facture de fin d’abonnement : ……………………. ………………………………………………………………………………………………………… Si le compteur n’est pas accessible à partir du domaine public Nom…………………………………………………………Prénom………………………………………….. N°…………………..Rue……………………………………………………………………………………….. Code Postal…………………………… Commune…...………………………………………………………. Tél………………………………………………E-mail……………………………………………………….. La résiliation de mon contrat d’abonnement prendra effet à la date de signature des actes Fait à ……………………………, le……………………………….Signature Partie réservée au Syndicat Intercommunal des Eaux du Lodévois N° du compteur………………………………….. A COMPLETER APRES FERMETURE DE L’ABONNEMENT Compteur déposé le………………………………par………………………………………………. Index……………………….. Alimentation arrêtée à la vanne P.EC oui non Alimentation arrêtée au robinet avant compteur seulement en cas de vanne P.E.C commune oui non