DEMANDE D`INSTALLATION D`UN MODULE RADIO

SYNDICAT INTERCOMMUNAL D’ADDUCTION EN EAU POTABLE ET ASSAINISSEMENT COLLECTIF
SAINT MARTIN D’AUXIGNY - SAINT GEORGES SUR MOULON
SIAEPAC, 4 Rte de Saint Palais, 18110 Saint Martin d’Auxigny
Tèl : 02.48.64.69.79 Fax : 02.48.64.57.26 Courriel : [email protected]
DEMANDE D’INSTALLATION D’UN MODULE RADIO
COORDONNEES DU PROPRIETAIRE:
Madame, Mademoiselle, Monsieur ( rayer la mention inutile)
Nom: ……………………………………………………………………….. Prénom:…………………………………………..
Adresse: ..………………………………………………………………………………………………………………………..
Code Postal: ……………………………………… Commune: ………………………………………………………………….
Tél: ………………………………………………………………………………………………………………………………..
Courriel: …………………………………………………………………………………………………………………………..
Demande à ce que soit installé un module radio sur le compteur d’eau :
COORDONNEES DU COMPTEUR A EQUIPER :
N° de Compteur:………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Code Postal : ………………………………………… Commune: …………………………………………………………..
Le module radio d'Itron autorise la relève de données très complètes telles que:

La relève des index à distance sans nécessité d’accès au propriété

L'historique des 13 dernières relèves à date fixe

La détection des fuites

Le détection des écoulements inverses
Tarif de la pose de l’émetteur : 50,00 € TTC
Les frais résultant d’un acte de malveillance avéré entrainant l’arrêt ou un quelconque désordre du fonctionnement de l’appareil
obligeant le service à remplacer le matériel sera à la charge du propriétaire du système de comptage.
Je déclare avoir pris connaissance des conditions selon lesquelles s'opèrent la pose du module radio sur le
compteur d’eau potable et m’engage à supporter tous les frais.
Fait à :
Le:
Signature du propriétaire:
Cadre réservé à l’administration:
Date de réception de la demande:…………………………………..
Date de l’intervention:……………………………………………...
Date de facturation:………………………………………………… Date du paiement:……………………………………………..