Unité d`onco-hématologie pédiatrique du CHU de Rennes Réaliser

Unité d’onco-hématologie pédiatrique
PO 3.1.9 – version 1 - page 1/4
Unité d’onco-hématologie pédiatrique du CHU de Rennes
Réaliser la prophylaxie anti-infectieuse du patient lors d’une greffe de CSH
Codification du document
: PO 3.1.9
Rédacteur :
Dr V Gandemer
Responsable du programme JACIE
Date d’application
: 01/06/2008
Approbateur :
Pr T Lamy de la Chapelle
N° de version du document
:1
Gestionnaire :
N. Le Hello
Destinataires du document :
Modifications depuis la version précédente
Service d’hématologie clinique adulte
Unité d’onco-hématologie pédiatrique
: NA
But et objet
Proposer des mesures de prophylaxie anti-infectieuse pour les patients pris en charge dans les secteurs protégés
en vu d’une greffe de CSH ou d’une chimiothérapie intensive.
Exigences à appliquer
Connaître le statut sérologique CMV, HSV, Toxoplasmose du patient et du donneur
Connaître l’histoire infectieuse passée du patient
Assurer un environnement (isolement protecteur) et des mesures d’hygiène adaptés au risque infectieux attendu.
Responsabilités
Médecins des services d’hématologie clinique adultes et pédiatriques
Personnel soignant des services d’hématologie clinique adultes et pédiatriques
Définitions
CMV : cytomégalovirus
HSV : Herpès simplex virus
CSH : cellules hématopoïétiques
Cp : comprimé
Gel : gélules
SP : sang placentaire
GvH : réaction du greffon contre l’hôte
SAL : sérum antilymphocytaire
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Actions et méthodes
Antibioprophylaxie
Gastro-intestinale :
Tous les patients devant recevoir une greffe de CSH ou une chimiothérapie intensive doivent bénéficier de soins
de bouche tels qu’ils sont décrits dans les procédures « mucite »
Une décontamination anti Bacilles gram négatif est adjointe pour tous les patients entrant en secteur protégé et
bénéficiant d’une alimentation stérile :
En première intention :
Colistine : 100.000 U/kg/j en 2 à 3 prises (Cp 1 million et 1,5 millions d’U) chez l’enfant
1,5 à 3 millions d’U 3 fois par jour chez l’adulte
En cas de résistance de la flore bactérienne fécale à ce médicament : discuter avec le microbiologiste
Ex : Erythrocine base possible : 20 mg/kg/jour en 3 prises chez l’enfant (gel 125 et 250 mg)
Respiratoire :
Un aérosol de Pentamidine avant l’entrée en secteur protégé (efficacité dans la prévention de la pneumocystose
pulmonaire pendant 1 mois) :
Après 1 à 2 bouffées de salbutamol, installer le patient en position assise dans une chambre seule (au
mieux en pression négative ou permettant une aération vers l’extérieur).
• Posologie identique pour tous : Une dose de 300 mg à diluer dans de l’eau stérile
Nébulisation sous oxygène
Se référer à la procédure de soins pour l’utilisation du kit et la réalisation pratique
Systémique :
1. Association sulfaméthoxasole – triméthoprime (Bactrim®) (vis-à-vis du Pneumocystis carinii et toxoplasma
gondii) :
•
Chez l’enfant : 25mg/kg x 1/j les lundis, mercredis et vendredis à compter de la sortie
d’aplasie (1000 PN/mm3)
•
Chez l’adulte : Bactrim forte 1 cp/j 3 fois/semaine à compter de la sortie d’aplasie
•
Cas particulier : chez les enfants présentant une sérologie positive pour Toxoplasma
gondii en prégreffe et en cas de greffe de SP : 25mg/kg/j x 7j/7 chez l’enfant
•
L’utilisation d’aérosols de Pentamidine en remplacement du Bactrim® durant la période
d’aplasie (PNN < 1000/mm3) post-greffe est laissée au choix. Cette prophylaxie sera
poursuivie jusqu’à J+180 après une allogreffe ou plus longtemps si immunosuppression
et/ou GvH en cours.
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3. Oracilline® [Ou amoxicilline à la dose de 50 mg/kg/jour]
•
Chez l’enfant : 50000UI/kg/j en deux prises, sans dépasser 2 millions d’U par jour à partir
de l’arrêt des antibiotiques par voie parentérale, jusqu’à 1 an post-greffe (2 ans en cas de
greffe de SP).
•
Chez l’adulte : 2 millions d’UI/j d’Oracilline en 2 prises ou 500 mg 2 fois/j d’amoxicilline à
partir de l’arrêt des antibiotiques par voie parentérale, jusqu’à 2 ans post-greffe, ou plus en
cas de GVH chronique traitée.
Cette prophylaxie n’est, le plus souvent, pas utile aux patients bénéficiant d’une autogreffe (en dehors des
myélomes, des splénectomisés et des patients présentant un taux bas d’IgG2)
En cas d’allergie aux pénicillines, un macrolide peut être utilisé.
Prophylaxie antivirale
• Aciclovir : 250 mg/m² x 3/j chez l’enfant et valacyclovir 500 mg 2 fois/j chez l’adulte : pour les patients
présentant une sérologie positive pour Herpes simplex 1 ou 2 avant greffe
• Aciclovir : 500 mg/m2 x 3/j pour les enfants présentant une sérologie CMV positive avant greffe (pas
de prophylaxie contre le CMV chez l’adulte).
En cas de réactivation virale à CMV ou adénovirus (surveillance hebdomadaire PCR ou antigénémie) : voir
procédure prise en charge antivirale
La prévention antivirale sera poursuivie jusqu’à J+90 au moins pour les autogreffes et J+180 pour les allogreffes
Prophylaxie antifungique
Fluconazole per os (ou intraveineux en cas d’intolérance digestive) : à débuter en fin de conditionnement et pour
toute la durée de l’aplasie
•
Chez l’enfant : 6 mg/kg x 2/j (gel 50, 100,200 mg et sirop)
•
Chez l’adulte : 400 mg/jour
NB : en cas de risque aspergillaire majeur (antécédent d’infection aspergillaire), une prophylaxie par Ambisome®
ou Caspofungine sera préférée et initiée dès le conditionnement.
Un relais par itraconazole sera pris en sortie d’hospitalisation pour les allogreffes
•
Chez l’enfant : à la dose de 10 mg/kg par jour (en moyenne) pour obtenir un taux résiduel
>250 ng/ml à > 7 jours de traitement et < 2000 ng/ml
Il sera poursuivi jusqu’à reconstitution hématologique complète et/ou arrêt de toute corticothérapie
•
Chez l’adulte un relais par Triflucan per os 400 mg /j sera pris jusqu'à reconstitution
hématologique complète,
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En cas de corticothérapie prolongée une prophylaxie par Posaconazole 200 mg x 3/j sera instituée en
remplacement du fluconazole (voir procédure prise en charge des infections fongiques)
Autres
•
Immunoglobulines intraveineuses
Utilisation non systématique :
Utilisation recommandée en cas de greffe de SP, d’utilisation de SAL, d’immunodépression ou GvH prolongée
=400 mg/kg hebdomadaire jusqu’à arrêt de l’immunosuppression puis sur un rythme adapté au taux
résiduel d’IgG chez le patient considéré, de façon à maintenir ce taux > 7g/l chez les patients d’âge
pédiatrique et > 6-8g/l chez les patients adultes
•
G-CSF
Utilisation non systématique :
Utilisation recommandée en cas de greffe de SP à la dose de 5µg/kg/j à partir de J+ 5. Le G-CSF sera poursuivi
jusqu’à l’obtention d’un chiffre de PNN supérieur à 1000/mm3 sur deux NFS consécutives.
Documentations et renvois
PO 3.3.5 : Suivre le patient greffé en ambulatoire
HF 07-07 : Formulaire suivi allogreffe de CSH
HF 07-08 : Formulaire suivi autogreffe de CSH
IT 3.3.2.7 Prendre en charge la mucite chez l’enfant
IT 3.3.2.8 – Prendre en charge les infections virales à CMV
IT 3.3.2.9 – Prendre en charge les infections virales autres que CMV
IT 3.3.2.5 - Prise en charge neutropénie fébrile
Procédure de soins de réalisation d’un aérosol de pentamidine
Haemopoietic stem cell transplantation. The EBMT Handbook 2004 revised edition. Forum Service Editore Italy
Enregistrements
dossier patient
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