Prendre en charge les infections à CMV chez le

Unité d’onco-hématologie pédiatrique
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Unité d’onco-hématologie pédiatrique
Prendre en charge une infection à CMV chez le patient greffé
Codification du document
: IT 3.3.2.8
Rédacteur
: Dr S. BAYART
: Pr T Lamy
Date d’application
: 03/09/2008
N° de version du document
:1
Destinataires du document :
Modifications depuis la version précédente
Approbateur(s)
Dr V Gandemer
Gestionnaire
: N. Le Hello
Service d’hématologie clinique adulte
Unité d’onco-hématologie pédiatrique
: NA
I. BUT ET OBJET
Définir les modalités de prise en charge d’une infection ou maladie à CMV après greffe de moelle osseuse et
cellules souches hématopoïétiques.
II. EXIGENCES A APPLIQUER
FACT-JACIE, standards V3 de février 2007
Blood, 15 february 2002, Vol 99,n°4pp1159-1164
III. RESPONSABILITE
Secteurs : Services hématologie clinique adulte et hémato-oncologie pédiatrique
Domaine : complications post greffe, concerne l’ensemble du personnel médical et paramédical des unités
adultes et pédiatriques d’hématologie et du laboratoire de virologie
.
IV. DEFINITIONS
Le cytomégalovirus est le virus le plus redouté chez les greffés de moelle.
L’infection à CMV demeure une source de morbidité et de mortalité préoccupante après greffe de moelle
osseuse. Les 2 complications redoutées sont la pneumopathie et les méningites/méningo-encéphalites.
L’infection apparaît en général vers 45-50 jours après la greffe à conditionnement myéloablatif mais
parfois beaucoup plus tardivement après conditionnement atténué. La fréquence de l’infection (ou
réactivation) définie par la présence du CMV dans le sang et détectée par PCR est de 60%.
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Les facteurs de risques sont :
- la séropositivité du receveur avant la greffe
- le traitement immunosuppresseur prolongé
- Absence ou retard à la reconstitution de l’immunité cellulaire spécifique
- Une GVH
V. ACTIONS ET METHODES :
Préalables
Connaître le statut sérologique CMV du receveur et du donneur
Connaître l’histoire infectieuse passée du patient
Assurer un environnement (isolement protecteur) et des mesures d’hygiène adaptés au risque infectieux attendu.
A PROPHYLAXIE :
Transfusions :
Des produits déleucocytés, irradiés.
Des produits CMV- si couple donneur/receveur CMV- (Affsaps 2003)
IvIG.
Les données de la littérature sont conflictuelles.
Les Ig IV ne modifient pas la survie après allogreffe de CSH (étude greffig) et ne sont donc
pas indiquées en prophylaxie.
Les antiviraux
Prophylaxie pour les patients à risque
Pédiatrie, Acyclovir 500mg/m2 x 3/jour en IVL sur une heure pour les receveurs CMV+
Adulte : Pas de traitement prophylactique chez l’adulte
Pas de prophylaxie pour les autres receveurs. Si la PCR CMV devient +, le ganciclovir est
débuté.
B TRAITEMENT PREEMPTIF:
L’infection à CMV se réfère à la situation ou la réactivation du CMV est détectée.
Il n’existe pas de signes ou symptômes suggestifs d’une maladie systémique.
Le traitement préemptif est basé sur la PCR CMV. IL réduit l’incidence de la maladie à CMV.
DIAGNOSTIC
La PCR CMV est à réaliser 1x/semaine pendant 3 mois à partir de la prise de greffe et de façon plus
prolongée en cas de GVH et retard à la reconstitution immunitaire.
TRAITEMENT A DEBUTER dès que la PCR CMV revient + (>1000 copies).
Un 2ème échantillon doit être envoyé dans les 48Heures en virologie.
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TRAITEMENT
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1ère ligne : GCV ou FCV
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Le ganciclovir (cymevan) :
Traitement d’attaque :
Dose : 10mg/kg/J en 2 prises en IVL sur une heure pendant 14 à 21Jours.
Pas de modification thérapeutique à J7
Adaptation à la fonction rénale
Possibilité d’un traitement PO par valganciclovir (Rovalcyte) à la dose de 900 mg x 2/j chez
l’adulte
Traitement d’entretien après J14-J21 seulement si la charge virale est encore détectable soit
ganciclovir à la dose de 5mg/kg/j jusqu’à disparition de la virémie.
Toxicité hématologique, CI si PNN < 500
-
Le foscarnet (Foscavir) :
Il est utilisé si le GCV ne peut être administré.
A savoir : - si les PNN sont < à 500 avec GCSF
- si le CMV est résistant au GCV
Traitement d’attaque :
60mg/kg 3x/jour en IVL sur une heure
Adaptation de la dose selon la fonction rénale
Traitement d’entretien à débuter après 2-3 semaines.
60mg/kg 2x/jour en IVL sur une heure
Adaptation de la dose selon la fonction rénale
Nécessiter de monitorer les électrolytes, le calcium, le magnésium.
La toxicité rénale est minimisée si une hydratation adéquate est maintenue.
C TRAITEMENT CURATIF
DIAGNOSTIC DE LA MALADIE A CMV :
La maladie à CMV peut se présenter sous la forme d’une pneumopathie, d’un syndrome fébrile (fièvre,
leucopénie, hépatite) et d’ulcérations gastro-intestinales.
Quand la maladie est suspectée, des échantillons doivent être envoyés en virologie à la recherche du
CMV.
Pneumopathie à CMV : LBA
Infection GI : endoscopie-biopsie
Infection SNC : LCR
Hépatite : biopsie
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TRAITEMENT :
Le traitement est identique au traitement préemptif :
Ganciclovir : 5mg/kg x 2/jour en IVL sur 1 heure ou foscarnet
Adaptation à la fonction rénale.
L’administration d’IvIG est réalisée uniquement en cas de pneumopathie.
Durée du traitement d’attaque: 4 semaines
En seconde ligne : Cidofovir (5mg/kg/sem en IVL sur une heure avec hydratation adéquate et
probenecid en dose d’attaque pdt 15J puis entretien tous les 15J) ou l’association GCV+
foscarnet.
Conduite à tenir en cas d’échec thérapeutique :
Si CV augmente ou n’a pas diminué de plus d’un log en 15J
Dosage pharmacologique du ganciclovir, 1 tube de sg hépariné, taux résiduel
Conc efficace de ganciclovir : 0,5 à 1mg/l
Si dosage correct, recherche d’une résistance aux antiviraux. .
Attention, l’écueil actuel est la survenue de maladies à CMV dites tardives (pneumopathies et rétinites)
qui sont observées chez 8 à 15% des patients après le 100ème jour.
Celles-ci sont favorisées par une GVH chronique et par des traitements antérieurs prolongés par
cymevan.
Elle est à craindre si la reconstitution immunologique est retardée et que la charge virale est élevée.
VI. DOCUMENTATIONS ET RENVOIS :
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Demande d’examen radiologique : scanner
Demande de fibroscopie bronchique
Demande d’examens biologiques
IT 3.3.2.7 - Prendre en charge une infection virale autre que CMV chez le patient greffé
GBP-Guide de l’hygiène, 16/02/2007
VII. ENREGISTREMENTS
Dossier greffe patient
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