l`echographie dans l`examen de la coiffe des rotateurs i

L'ECHOGRAPHIE DANS L'EXAMEN
DE LA COIFFE DES ROTATEURS
Dr Frédéric Zeitoun
(Centre d'imagerie médicale, 30 avenue d'EYLAU. PARIS)
I - INTRODUCTION
L'échographie de la coiffe des rotateurs, longtemps négligée, connaît aujourd'hui un essor en
grande partie lié à l'amélioration des performances technologiques des machines. Les
avantages de cette technique sont nombreux, tenant essentiellement à son faible coût, à son
caractère non invasif, à la grande disponibilité des machines et à la possibilité spécifique de
pouvoir réaliser une étude dynamique. Il s'agit toutefois d'un examen techniquement difficile,
nécessitant une grande habitude de la part de l'opérateur, qui doit d'une part respecter un
protocole précis d'exploration et d'autre part s'appliquer dans son choix des images et dans son
compte rendu, afin que le clinicien puisse s'y retrouver.
II - TECHNIQUE
A - Quelques règles générales
L'échographie de la coiffe des
rotateurs est toujours réalisée après
les clichés standard, afin de ne pas
passer à côté d'une lésion osseuse
(fracture, tumeur, infection) (fig.1).
L'étude doit être comparative, le
côté considéré comme sain pouvant
servir de référence dans l'évaluation
Figure 1a
de l'épaisseur et de l'échostructure
Figure 1b
Echographie de la coiffe des rotateurs effectuée au
tendineuse. Il est impératif que les décours d'une chute, montrant une irrégularité du Le cliché simple de face
trochiter (flèche)
réalisé après l'échographie
tendons soient examinés
montre une fracture du
parallèlement et
trochiter.
perpendiculairement au grand axe
des fibres tendineuses, afin d'éviter
les artéfacts d'anisotropie, qui créent des images hypoéchogènes, pouvant conduire à des
erreurs diagnostiques (fig.2).
Figure 2 (a&b)
Image hypoéchogène (flèche) de la partie distale du subscapularis
(2a) en rapport avec un mauvais positionnement de la sonde qui
n'est pas strictement parallèle aux fibres tendineuses (artéfact
d'anisotropie). Lorsque la sonde est bien positionnée dans l'axe des
fibres, l'hypoéchogénicité disparaît (2b).
Enfin, l'examen comporte toujours une étude statique et une étude dynamique.
B - Conduite de l'examen
Le tendon supraspinatus, qui est le plus fréquemment lésé, est étudié
en premier (fig.3). On demande au patient de placer le dos de sa main
derrière le dos, entre les omoplates. Cette manœuvre permet de
dégager le tendon de la superposition acromiale. Si la mobilité active
de l'épaule est trop limitée, le patient peut s'aider de la main opposée.
Les tendons infraspinatus, teres minor et subscapularis sont étudiés
Figure 3
successivement en rotation interne et en rotation externe.
Tendon supraspinatus normal. Le L'infraspinatus (fig.8) et le teres minor sont analysés par voie
versant superficiel du tendon est
postérieure et le subscapularis par voie antérieure. Ces manœuvres
convexe vers la sonde. Son
échostructure est fibrillaire et
dynamiques permettent de tendre et de détendre les tendons, afin
hyperéchogène. d'examiner la façon dont ils se déplissent et de dépister une anomalie
de leur insertion. Elles permettent également d'observer la façon dont le tendon subscapularis
coulisse sous la coracoïde afin de dépister un conflit antérieur.
Le tendon du long biceps est examiné lui aussi en rotation indifférente,
rotation interne et rotation externe. Il peut être analysé depuis son
insertion glénoïdienne jusqu'à sa jonction myotendineuse.
La sonde est ensuite placée dans l'axe du ligament acromio-coracoïdien et
les manœuvres de rotation interne et externe vont permettre de rechercher
un conflit antéro-supérieur, une bursite ou un épaississement des parois de
la bourse séreuse sous acromio-deltoïdienne.
Figure 8
Tendon infraspinatus
normal, examiné en
rotation externe. Enfin, il faut analyser les contours du trochiter et des berges osseuses de la coulisse bicipitale.
III - RESULTATS
A - Les tendons de la coiffe des rotateurs
Les tendons présentent des contours réguliers convexes vers la sonde. Leur échostructure est
hyperéchogène, fibrillaire et régulière.
1) Les ruptures tendineuses
Les données de la littérature ont à de nombreuses reprises souligné l'intérêt de l'échographie
dans les ruptures de la coiffe des rotateurs ( 4,5,9,13,14,15), notamment dans les ruptures
transfixiantes, lui accordant une sensibilité et une spécificité comprises entre 85 et 100%
selon les cas. En revanche, le diagnostic des ruptures partielles est plus difficile, avec une
sensibilité de l'ordre de 50% et une spécificité d'environ 97%.
Les ruptures débutent dans la très grande majorité des cas par le supraspinatus et peuvent
s'étendre ensuite en arrière vers l'infraspinatus et en avant vers le subscapularis. Le teres
minor est souvent respecté.
1.1) Les signes directs
•
La rupture transfixiante du supraspinatus
Figure 4
Figure 5a&b
Rupture transfixiante chronique
du supraspinatus. Le versant
superficiel du tendon a perdu sa
convexité habituelle et il existe
une dépression focale (flèche).
Rupture transfixiante du supraspinatus en coupe
frontale (5a) et en coupe sagittale (5b). Il existe une
dépression focale du contour superficiel du tendon
(flèches), répondant à une plage hypoéchogène.
•
La rupture transfixiante du tendon se traduit le plus souvent par une perte de la
convexité normale du versant superficiel du tendon,
•
avec un méplat ou une dépression focalisée (fig.4&5).
En regard de cette anomalie de contour, le tendon
rompu est souvent remplacé par une zone
hypoéchogène.
Lorsque la rupture est récente et fraîche, le tendon est
Figure 6
remplacé par une zone anéchogène, liquidienne
Rupture transfixiante étendue du
traversant toute l'épaisseur du tendon et soulignant les
supraspinatus. Le tendon a
complètement disparu. Il est
berges proximale et distale de la rupture qui sont alors
rétracté en dedans et remplacé
bien visibles (fig.10).
par une fine bande
hypoéchogène, d'épaisseur
Dans tous les cas, la taille de la rupture devra être
inférieure à 3mm (têtes de
flèches).
appréciée. En cas de rupture ancienne et large, le
tendon a alors complètement disparu et il est remplacé
par une bande dont l'épaisseur est inférieure à 3mm (fig.6).
•
La rupture partielle du supraspinatus
•
Le plus souvent, il s'agit d'une lésion du versant
tendineux profond, réalisant un clivage tendineux avec
une désinsertion du feuillet tendineux profond (fig.7),
alors que le feuillet tendineux superficiel reste continu.
Les lésions du versant superficiel du tendon et les
lésions purement intra tendineuses sont beaucoup plus
rares.
Ces ruptures partielles plus difficiles à identifier (17).
On peut observer un défect localisé sur un des versants
tendineux, défect occupé par une zone hypoéchogène,
Figure 7
Rupture partielle de la face
profonde du supraspinatus, se
traduisant par une plage
hypoéchogène à la face profonde
du tendon (têtes de flèches). non transfixiante. On recherche également un amincissement ou un discret méplat
tendineux.
•
La rupture de l'infraspinatus
Comme pour le supraspinatus, la rupture tranfixiante peut se traduire par un
amincissement extrême, inférieur à 3mm ou par une dénivellation du contour
superficiel du tendon, répondant à une hypoéchogénicité.
Figure 9 a&b
Rupture partielle de la face profonde de l'infraspinatus. Il existe
une image linéaire anéchogène intra-tendineuse (flèche),
parallèle au grand axe des fibres tendineuses réalisant un clivage
tendineux ou dissection lamellaire (9a). Le clivage (têtes de
flèches) est confirmé par l'arthrographie (9b).
•
La rupture partielle non transfixiante est en général un clivage du tendon dans le grand
axe de ses fibres, encore appelée dissection lamellaire (fig.9a&b). Elle est de
diagnostic échographique difficile, mais la rupture du supraspinatus qui lui est souvent
associée incitera à la rechercher attentivement. Rappelons enfin que la limite
échographique entre le supraspinatus et l'infraspinatus n'est pas clairement définie.
•
La rupture du subscapularis
•
Figure 9c
Lorsque le subscapularis est rompu ou désinséré, il est
remplacé par un tissu hypoéchogène au contact du trochin,
juste en dedans du tendon du long biceps (fig.9c).
1.2) Les signes indirects
Les ruptures tendineuses peuvent s'accompagner d'un épanchement intra articulaire (se
traduisant par un épanchement dans la gaine du long biceps), d'un épanchement dans
la bourse sous acromio-deltoïdienne ou d'un épaississement hyperéchogène de ses
parois. L'épanchement articulaire peut également être visualisé sur les coupes
longitudinales postérieures, en regard de la face profonde de l'infraspinatus,
notamment lorsque le bras est placé en rotation externe, ce qui a pour effet de remplir
la chambre postérieure de l'articulation. La présence simultanée d'un épanchement
intra-articulaire et d'un épanchement dans la bourse sous acromio-deltoïdienne serait
un bon signe indirect de rupture transfixiante de la coiffe des rotateurs pour certains
auteurs (1,8), mais ce double épanchement est surtout retrouvé dans les ruptures
fraîches et récentes (fig.10) (7,16).
Figure 10
Rupture transfixiante aiguë du supraspinatus (10a). La rupture est occupée par une
plage anéchogène correspondant à du liquide, soulignant les berges de la rupture
(flèche). Il s'y associe un épanchement liquidien de la bourse sous acromiodeltoïdienne (10b) et un épanchement intra-articulaire, visible sous la forme d'un
épanchement liquidien dans la gaine du long biceps (10c). •
On peut également observer une enthésopathie du trochiter, avec des remaniements
osseux hypertrophiques et irréguliers (18). Enfin, une luxation interne du tendon long
biceps incite à rechercher une rupture du tendon subscapularis.
2) Les tendinopathies de la coiffe
Figure 11
Tendinopathie du
supraspinatus droit (11a).
Le tendon est épaissi et
hypoéchogène par rapport
au tendon controlatéral
(11b)
En cas de tendinopathie, le tendon peut présenter un aspect échographique
normal. Dans les formes évoluées, le tendon peut être épaissi, hétérogène
et le plus souvent hypoéchogène (fig.11). L'étude comparative est
essentielle, car à partir de la quarantaine, il est fréquent d'observer des
petites modifications de l'échostructure tendineuse.
3) Les calcifications tendineuses
Elles sont hyperéchogènes et arrêtent le faisceau ultra-sonore avec un cône
d'ombre postérieur. Ces calcifications, lorsqu'elles sont volumineuses,
peuvent entraîner un épaississement du tendon et favoriser ainsi
l'apparition d'un conflit. L'échographie permet parfois de visualiser des
petites calcifications (fig.12), qui peuvent être méconnues sur les clichés
standard surtout lorsqu'elles se projettent sur l'humérus (calcifications du
subscapularis).
B - Le tendon du long biceps (6,10,11,12)
Figure 12
Calcification du
subscapularis, se
traduisant par une image
hyperéchogène intratendineuse (flèche
blanche).
Son calibre est régulier et son échostructure est fibrillaire, hyperéchogène et régulière. Dans
sa portion extra articulaire, il chemine dans la gouttière bicipitale.
1) L'épanchement liquidien dans la coulisse bicipitale.
Il traduit simplement la présence d'un épanchement intra articulaire
(fig.10).
2) La tendinopathie
En cas de tendinopathie, le tendon long biceps peut apparaître épaissi,
globuleux en coupe axiale et il est le plus souvent hypoéchogène (fig.13).
3) La luxation bicipitale interne
Figure 13
Tendinopathie du long
biceps droit (13a). Le
tendon est épaissi,
globuleux et
hypoéchogène, par
rapport au tendon
controlatéral (13b).
Elle est en général secondaire à une rupture ou à une désinsertion du
tendon subscapularis. Le tendon peut se situer à cheval sur la berge
interne de la coulisse bicipitale, en regard du trochin ou plus franchement
en dedans (fig.14). Les manœuvres dynamiques, en faisant porter le bras
Figure 14
en rotation interne puis en rotation externe, peuvent parfois déceler une
Subluxation interne du long subluxation.
biceps gauche qui est à
cheval sur le trochin
(flèches). 4) La rupture tendineuse (fig.15)
Elle fait souvent suite à une rupture de la coiffe des rotateurs. Lorsque le
tendon long biceps est complètement rompu, la coulisse bicipitale paraît
vide.
C - Les masses musculaires
Figure 15
Rupture du long biceps à
la jonction myotendineuse.
La zone de rupture est
occupée par une plage
hypoéchogène (flèche).
Si l'on met en évidence une rupture de la coiffe des rotateurs, il faut
alors apprécier la qualité des masses musculaires du supraspinatus et
de l'infraspinatus, qui peut influencer la décision thérapeutique. On
recherche une amyotrophie et une involution graisseuse qui se
traduisent par une diminution de volume de la masse musculaire qui
devient hyperéchogène. L'étude comparative est essentielle (fig.16).
Figure 16
Lorsqu'il existe une amyotrophie du supraspinatus et/ou de
l'infraspinatus, sans rupture de la coiffe des rotateurs, il faut penser à
Amyotrophie et involution
graisseuse de l'infraspinatus. Le rechercher par voie postérieure et en rotation externe un kyste de
muscle est aminci et
hyperéchogène (16a) par rapport l'échancrure spino-glénoïdienne.
au muscle controlatéral (16b).
D - La bourse séreuse sous acromio-deltoïdienne
Un épanchement de la bourse sous acromio-deltoïdienne se traduit par la présence d'une
collection liquidienne sous le ligament acromio-coracoidien ou en avant du tendon
subscapularis et du long biceps (fig.10). Parfois, il s'agit d'un épaississement des parois de la
bourse (fig.17). Les manœuvres dynamiques permettent parfois en mobilisant l'épanchement
de le visualiser plus facilement. Des calcifications dans la bourse peuvent également
s'observer (fig.18).
Figure 17
Epaississement des parois
de la bourse sous acromiodeltoïdienne (flèches).
Figure 18
Calcifications
hypéréchogènes dans la
bourse sous acromiodeltoïdienne (flèches),
sous le ligament acromiocoracoïdien (têtes de
flèches).
E - Les contours osseux
En cas de souffrance de la coiffe des rotateurs, il peut survenir des remaniements dégénératifs
du trochiter qui devient irrégulier et hypertrophique (18). On recherche également des
irrégularités des berges osseuses de la coulisse bicipitale pouvant participer à l'irritation du
tendon long biceps. Un enfoncement de la face postérieure de la tête humérale (encoche de
Malgaigne), surtout visible en rotation interne, traduit une instabilité antérieure de l'épaule,
avec épisode(s) de luxation.
F - Les manœuvres dynamiques
Il s'agit d'un temps essentiel de l'examen. Tout au long de l'examen, les tendons de la coiffe
des rotateurs, le tendon long biceps et la bourse sous acromio-deltoïdienne sont étudiés de
façon dynamique. Ces manœuvres dynamiques permettent également de rechercher un conflit
antérieur ou antéro-supérieur (2,3).
1) Le conflit antéro-supérieur
La sonde est positionnée dans l'axe du ligament acromio-coracoïdien. Ce dernier apparaissant
comme une bande hyperéchogène et fibrillaire tendue entre les deux structures osseuses. Le
bras du patient étant tendu, on lui fait effectuer des mouvements de rotation interne et externe,
afin de mettre en évidence une déformation ou un ressaut du supraspinatus lors de son passage
sous l'auvent acromial et sous le ligament acromio-coracoïdien (fig.19).
Figure 19
Manœuvres dynamiques à la recherche d'un conflit antéro-supérieur. En
rotation externe (19b), le bord inférieur de l'acromion (AC) s'appuie sur le
versant superficiel du supraspinatus (SE) qu'il déforme (flèche blanche). Ce conflit est favorisé par une hypertrophie du bec acromial inférieur et du versant inférieur
de l'articulation acromio-claviculaire, par un épaississement tendineux, notamment s'il existe
une calcification ou par un épaississement des parois de la bourse sous acromio-deltoïdienne.
2) Le conflit antérieur.
Il résulte d'un conflit entre l'apophyse coracoïde et le tendon subscapularis. Le plus souvent,
ce conflit est en rapport avec une augmentation de volume du tendon subscapularis, parfois
liée à la présence d'une calcification. Le tendon a alors du mal à coulisser sous la coracoïde,
d'autant qu'il existe souvent un épaississement des parois de la bourse qui vient encore
accentuer le conflit.
G - L'articulation acromio-claviculaire
L'échographie peut dépister une arthropathie en montrant une tuméfaction de l'articulation.
IV - CONCLUSION
Une meilleure compréhension de la sémiologie échographique des lésions de la coiffe des
rotateurs, notamment permise par l'amélioration des performances techniques des appareils, a
fait de l'échographie un examen fiable. Utilisée en complément de l'examen clinique et des
clichés standard, elle permet d'effectuer à un moindre coût un bilan complet des lésions de la
coiffe des rotateurs. Cependant, cela reste un examen difficile, nécessitant un appareil très
performant et un opérateur expérimenté.
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