Rupture du tendon d`Achille : prise en charge initiale

Université catholique de Louvain
Cliniques universitaires Saint-Luc
association sans but lucratif
Service des urgences
Pr F. Thys
ABCD
FGHIJ
KLMNO
PQRST
UVWXY
abcde
fghij
klmn
Rupture du tendon d’Achille : prise en charge initiale aux urgences
Procédure présentée au staff d’orthopédie en janvier 2009
Dr Q. Rasmont & Pr F. Verschuren
Introduction :
Aucun consensus n’existe actuellement sur l’immobilisation initiale, sur l’indication opératoire ou non, et en cas de
chirurgie, sur l’avantage de la suture par voie dite ouverte sur la voie dite percutanée (mini‐invasive).
Anamnèse : Bien noter dans le dossier :
1. Le mécanisme lésionnel : trauma direct (ex : coup de crosse au hockey), ou « contraction explosive » du mollet (ex :
saut au basket ou volley‐ball), chez l’adulte de 20 à 60 ans, entraîné ou non.
2. Les facteurs favorisants : ‐ Activité soutenue, inhabituelle chez un sportif occasionnel.
- Prise médicamenteuse : quinolones, corticoïdes.
- Pathologie (parfois non diagnostiquée : maladie de Cushing, maladies inflammatoires
rhumatologiques telles le Lupus ED, les vasculites, ou la polyarthrite rhumatoïde).
3. La clinique : arrêt immédiat de l’activité exercée, souvent après avoir entendu un craquement derrière la cheville.
Examen clinique :
1. Impotence fonctionnelle : boiterie ou impotence fonctionnelle complète du membre
2. Signe de Thompson positif : pincement du mollet à pleine main ne produisant pas de flexion plantaire
du pied du côté lésé : mettre le patient en décubitus ventral avec les pieds dépassant du bout de la
table d’examen
3. Palpation d’une solution (= perte) de continuité du tendon (généralement 3‐7cm de l’insertion sur le
calcanéum).
N.B. : Il arrive souvent qu’il persiste une fine corde tendineuse palpable dans la région médiale, il s’agit
alors du plantaire grêle.
4. Œdème de la région achilléenne, avec perte du relief du tendon à travers la peau.
5. Genoux fléchis (plantes des pieds vers le ciel), perte de l’équin physiologique sur le tendon lésé.
6. (Impossibilité de la mise sur la pointe des pieds du côté lésé.)
Examens complémentaires :
Radiographie: Toujours.
NB, la radiographie permet d’exclure d’autres lésions et de visualiser un arrachement nécessitant un
traitement chirurgical
Echographie: Jamais (opérateur dépendant, peu utile, difficile)
Rupture du tendon d’Achille 2009
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Traitement initial :
Botte plâtrée en équin, couvrant la tête du péroné
Antalgiques (dafalgan et AINS si pas de contre‐indication)
Clexane 20 mg 1/jour ( 40 mg si autre facteur de risque surajouté : cancer, obésité, tabagisme, TVP dans le
passé, contraception)
RDV à la première consultation de traumatologie suivant la venue aux urgences pour discussion opératoire ou
non.
Références :
1. Popovic N, Lemaire R , Diagnosis and treatment of acute ruptures of the Achilles tendon. Current concepts review,
Acta Orthop Belg. 1999 Dec;65(4):458‐71.
2. Khan RJ, Fick D, Brammar TJ et al., Interventions for treating acute Achilles tendon ruptures, Cochrane Database
Syst Rev. 2004;(3):CD003674.
3. G Morvan, V Vuillemin‐Bodaghi, P Mathieu et al., Imagerie normale et pathologique du système suro‐achilléo‐
plantaire propulseur du pied, J Radiol 2007;88:143‐55.
4. K.M. Jacob, R. Paterson, Surgical repair followed by functional rehabilitation for acute and chronic achilles tendon
injuries : excellent functional results, ANZ J. Surg. 2007; 77: 287–291.
Informations supplémentaires :
-
Aux Cliniques Saint‐Luc, le traitement conservateur a la préférence sur le traitement chirurgical
-
Il semble que l’immobilisation cruro‐malléolaire n’apporte aucun bénéfice comparé à la botte plâtrée, mais elle
augmente par contre l’atrophie quadricipitale.
-
Il semble que la chirurgie mini‐invasive présente les mêmes bénéfices que la chirurgie ouverte classique, avec
un moindre taux de complications infectieuses, cutanées et nerveuses, et un retour plus précoce à l’état
antérieur.
-
Un aperçu comparatif du traitement chirurgical et du traitement conservateur :
-
Traitement chirurgical
Traitement orthopédique
Faible risque de récidive
Aucun risque infectieux
Gap >1cm entre les deux berges
en flexion plantaire à 20°.
Faible risque de complications cutanées
(phlyctènes)
Reprise de l’activité sportive et professionnelle
plus rapide
Aucun risque anesthésique
Récupération fonctionnelle plus rapide
Aucun risque de troubles sensitifs (nerf sural)
Critères décisionnels dépendants du patient : Diabète, prise de GC, tabac, compliance, âge (>70ans ?), état
cutané, maladie systémique, demande personnelle du patient, sport pratiqué et intensité.
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