docAUTORISATION DE PRELEVEMENT AUTOMATIQUE
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AUTORISATION DE PRELEVEMENT AUTOMATIQUE
1er VOLET AUTORISATION DE PRELEVEMENT AUTOMATIQUE J'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si la situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par la société COGITEL FORUM. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande auprès de l'établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec la société COGITEL FORUM. NOM, PRENOM ET ADRESSE DU DEBITEUR N° national d'émetteur : 429468 Etablissement teneur du compte à débiter Nom : _______________ Prénom : _________________ Adresse : ______________________________________ ______________________________________________ CP : ___________ Ville : _________________________ Banque COMPTE À DÉBITER Guichet N° de compte |__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Clé RIB |__|__| Nom de VOTRE banque : ________________________ Adresse : ______________________________________ ______________________________________________ CP : ___________ Ville : _________________________ Fait à : ____________________ Le ____________ Signature (obligatoire) : Nom et adresse du créancier COGITEL FORUM - 41 rue du Temple - 75004 PARIS 2nd VOLET AUTORISATION DE PRELEVEMENT AUTOMATIQUE J'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si la situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par la société COGITEL FORUM. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande auprès de l'établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec la société COGITEL FORUM. NOM, PRENOM ET ADRESSE DU DEBITEUR N° national d'émetteur : 429468 Etablissement teneur du compte à débiter Nom : _______________ Prénom : _________________ Adresse : ______________________________________ ______________________________________________ CP : ___________ Ville : _________________________ Banque Guichet |__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__| COMPTE À DÉBITER N° de compte |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Clé RIB |__|__| Nom de VOTRE banque : ________________________ Adresse : ______________________________________ ______________________________________________ CP : ___________ Ville : _________________________ Fait à : ____________________ Le ____________ Signature (obligatoire) : Nom et adresse du créancier COGITEL FORUM - 41 rue du Temple - 75004 PARIS A RAPPELER ICI pour que votre abonnement soit validé : Merci de remplir les 2 volets et d'envoyer le tout AVEC UN RIB (Banque), RIP (CCP) ou RICE (Caisses email d'abonnement : ______________@_____________ d'Epargne) à l'adresse suivante : Paris-Casting / COGITel Forum Référence d'abonnement : __________________________ 41 rue du Temple 75004 PARIS
