Déclaration de perte ou de vol

FOR.DPV.01 année 2012
République du Bénin
-----Consulat Général
à Paris
-----DECLARATION DE PERTE OU DE VOL
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PASSEPORT
CARTE D’IDENTITE CONSULAIRE
PERMIS DE CONDUIRE
AUTRES
A)- RENSEIGNEMENTS D’IDENTITE
Nom : ………………………………………………………………………………………………….................................................
Nom de jeune fille: ………………………………………………………………………………………............................................
Prénoms : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Date et lieu de naissance : ……………………………………………………………………………………………………………
Fils (Fille) de : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Et de :………………………………………………………………………………………………………………………………….
Situation familiale : …………………………………………………………………………………………………………………
Profession : ………………………………………………………………………………………………............................................
Résidence habituelle : ……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse à l’étranger (pour ceux qui sont de passage) : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………............................................
B)-CARACTERISTIQUES DES DOCUMENTS PERDUS
TYPE DE DOCUMENT
NUMERO
DATE
D’ETABLISSEMENT
AUTORITE
(l’ayant délivré) LIEU DE
DELIVRANCE
PASSEPORT
CARTE D’IDENTITE CONSULAIRE OU
NATIONALE
PERMIS DE CONDUIRE
(Préciser la catégorie)
AUTRES
C)- Décrire les circonstances de la perte en précisant le LIEU et la DATE
………………………………………………………………………………………………………………………………. ………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Vu exclusivement pour la certification
matérielle de la signature de
M …………………………………………...
apposée ci-dessus
Fait à Paris le ……………………......
Signature du Déclarant
Fait à Paris le ………… …………………….
89 RUE DU CHERCHE-MIDI 75006 PARIS TELEPHONE : 01 42 22 13 14 TELECOPIE : 33+ 1 42 22 39 19 www.consulat-benin.fr