formulaire achat mat DEA

Case réservée à l’administration
DEMANDE N° :
Fédération Wallonie-Bruxelles
Direction générale du sport
Date d’introduction :
Accusé de réception :
DEMANDE DE SUBSIDE POUR L’ACHAT DE MATERIEL SPORTIF
Arrêté du Gouvernement de la Communauté française du 19 janvier 2001 modifié par les arrêtés du Gouvernement du 18 juin 2002 et
du 27 janvier 2011 ainsi que par le décret du 15 décembre 2010.
Décret du 25 octobre 2012 relatif à la présence de défibrillateurs externes automatiques de catégorie 1 dans les infrastructures sportives.
Groupement demandeur : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Siège social :
Rue : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Code postal : _ _ _ _ _ _
N° : _ _ _ _ _ _
Bte : _ _ _ _
Localité : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
N° d’entreprise : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Forme juridique :
A.S.B.L.
Association de fait
Autre
Nom du Président ou du Bourgmestre : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Pour les clubs de sport :
Affilié à : (fédération) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ N° d’affiliation _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de la fondation du groupement : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Horaire de l’activité :
lundi de …………..h à ……………… h
mardi de………… h à…………….....h
mercredi de…… h à………………..h
jeudi de…………
vendredi de.……
samedi de………
dimanche de……
h
h
h
h
à……………h
à……………h
à……………h
à………… …h
Lieu de l’activité :
Dénomination : -----------------------------------------------------------------------------------------------Rue : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Code postal : _ _ _ _ _ _
N° : _ _ _ _ _ _
Bte : _ _ _ _ _
Localité : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Personne de contact :
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Rue : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Code postal : _ _ _ _ _ _ _ _
N° : _ _ _ _ _ _
Bte : _ _ _ _ _
Localité : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Téléphone/Gsm : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ courriel : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
A.
Je marque mon accord sur la demande que j’estime présenter
un intérêt certain.
Le Président ou le Secrétaire général de la
fédération à laquelle le demandeur est affilié
Le Bourgmestre ou l’Echevin ayant le sport dans
ses attributions si le demandeur est une
administration communale
- remplir complètement le formulaire et,
Date
pour les cercles sportifs, transmettre la demande en double exemplaire au siège
de votre fédération
Signature
INSTRUCTIONS :
pour le demandeur :
pour la fédération :
Sceau
remplir la case précédée de la lettre A et retransmettre les deux exemplaires du
document à l’adresse du coordonnateur responsable.
1
Le devis est joint à la demande :
Nombre de devis :
Matériel sollicité suivant devis joint (s)
Quantité
Total (1)
Prix TVA C
_______________
2
Matériel sollicité suivant devis joint (s)
Report (1)
_________________
Total (2)
________________
3
Motivation de la présente demande :
Remplacement du matériel vétuste : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_________________________________________________________ _
Acquisition de nouveau matériel : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
____________________________________________________ ______
Acquisition d’un complément de matériel sportif : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
__________________________________________________________
Remarque :
Le bénéficiaire du subside pour achat matériel sportif tient à disposition de l’Administration un inventaire de l’ensemble du
matériel acquis par ce biais sur une période antérieure de 10 ans.
Si le lieu de gardiennage est autre que le lieu de
Détenez-vous actuellement en prêt, du matériel ADEPS ?
l’activité :
Emplacement où sera entreposé le matériel demandé :
Rue :
____________________________n° :____
OUI – NON
Code postal : __________
Localité : __________________________
N° du prêt : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Assurance du matériel : oui/non
– si oui n° police : ………………………………..
Personnel d’encadrement :
NOM - Prénom
Titres pédagogiques ou
techniques
1.
2.
3.
Nombre d’équipes en championnat : _ _ _ _ _ _ _ _ _ adultes
_ _ _ _ _ _ _ _ _ jeunes
Niveau d’évolution de l’équipe fanion : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nombre de membres du groupement (les 3 dernières années) : Année _ _ _ _ _ _ _ _ Effectif _ _ _ _ _ _ _
Année _ _ _ _ _ _ _ _ Effectif _ _ _ _ _ _ _
Année _ _ _ _ _ _ _ _ Effectif _ _ _ _ _ _ _
SITUATION FINANCIERE DU DEMANDEUR POUVANT JUSTIFIER LA PRESENTE DEMANDE :
Montant de l’avoir disponible et le bilan de l’année précédente : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _€_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _€
Montant de la cotisation annuelle : des membres au club :
du club à la fédération :
les réductions éventuelles :
_________€
_________€
_________€
(Joindre une attestation bancaire reprenant le n° de compte, l’adresse et le nom du groupe demandeur)
Compte financier du groupement demandeur :
Libellé du compte ………………………………………….
Compte IBAN : BE
____________________
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« Conformément aux termes de l’article 2 du décret du 25 octobre 2012 relatif à la présence de
défibrillateurs externes automatiques de catégorie 1 dans les infrastructures sportives », je déclare sur
l’honneur que l’activité sportive pour laquelle la subvention facultative est demandée ne se pratique que
dans des infrastructures sportives équipées d’un D.E.A.
Je m’engage à fournir les attestations relatives aux dispositions du paragraphe ci-dessus à la demande de
l’administration.
Je m’engage à informer spontanément l’administration de toute modification relative à la présence d’un D.E.A.
J’ai conscience que les subventions facultatives de la Communauté française me sont indûment octroyées si les
renseignements transmis sont inexacts
Oui
Non
LE RESPONSABLE de l’association OU LE BOURGMESTRE pour l’administration communale
Fonction : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Signature :
Date :
Conformément aux termes de l’article 12 de l’Arrêté du Gouvernement du 19 janvier 2001, je vous informe que
toute commande ou achat antérieure à la date d’expédition de l’accusé de réception de votre demande entraîne
le refus de la subvention.
Ce document, dûment complété et signé est à
transmettre en double exemplaire accompagné
du (des) devis, après visa de votre fédération ou
de l’Administration communale à la :
Direction Générale du Sport (ADEPS)
Service des Subventions
Bld Léopold II, 44
1080 BRUXELLES
Tél. 02/413.28.49
Personne de contact : Monsieur Charles Annez
Information complémentaire : le CCS de votre province ou le Service des subventions
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