Demande de stationnement pour demenagement et emmenagement
Transcription
Demande de stationnement pour demenagement et emmenagement
DIRECTION GENERALE ADJOINTE DES SERVICES TECHNIQUES & URBANISME Service Occupation du Domaine Public Communal : 04 94 08 98 27 FAX : 04 94 08 98 10 DEMANDE DE PERMIS DE STATIONNEMENT POUR DEMENAGEMENT / EMMENAGEMENT DEMANDEUR : Déménagement Entreprise de déménagement : Nom ou dénomination : N° Siret ou siren (kbis) : Adresse complète : Emménagement Particulier demandeur : Nom : Prénom : Adresse de départ : |__|__|__| - |__|__|__| - |__|__|__| Code Postal : |__|__|__|__|__| Ville : Nom du gérant : N° tél fixe : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| N° tél portable : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| N° Fax : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| @mail : @ Code Postal : |__|__|__|__|__| N° tél fixe N° tél portable N° Fax Ville : : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| @mail : Nom du Client : @ Lieu d’intervention sur le domaine public : (adresse d’arrivée) Code Postal : |__|__|__|__|__| Précisions utiles : Sur aire piétonne Ville : Sur place de stationnement Sur parking Détail véhicule : Marque du véhicule : Sur trottoir Autre : (préciser) Type : Longueur : Largeur : Hauteur : Sur chaussée Immatriculation : |__|__|__|__|__|__|__|__| Tonnage : Propriétaire du véhicule : Autre véhicule : (préciser) (tout changement de véhicule doit être impérativement signalé aux fins de modification de l’autorisation) Période d’occupation : Début le : |__|__| / |__|__| / 20|__|__| Heure début : |__|__| h |__|__| - Heure fin : |__|__| h |__|__| Pièces obligatoires à fournir : Extrait KBIS de l’entreprise / Pièce d’identité pour le particulier Attestation d’assurance de responsabilité civile privée ou professionnelle en cours de validité Fait à Cachet pour les Entreprises le |__|__| / |__|__| / 20|__|__| Signature du demandeur : FORMULAIRE A RETOURNER AU MOINS 15 JOURS AVANT COMPLETE ET SIGNE AVEC LES PIECES A FOURNIR A : MAIRIE DE LA GARDE - Service O.D.P.C. - B.P. 121 - 83957 LA GARDE CEDEX