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Formulaire d’inscription à compléter et à remettre signé lors de la confirmation d'inscription
Nom
Catégorie
Club
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Classe
Adresse
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Date de naissance
Ville
Prénom
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Nationalité :
N° Licence :
N° voile
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Téléphone
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E mail
Code postal
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…………………………......................................................................................
La licence FFCV compétition ou moniteur en cours de validité est obligatoire, visée par un médecin ou accompagnée d’un
certificat médical de non contre-indication à la pratique du char à voile en compétition datant de moins de 1 an.
Personne à prévenir en cas d’urgence
Nom :
………………………….....................................………………….. …………………………............
Tél :
…………….…………………………...........................................
Autorisation parentale obligatoire pour les mineurs
Je
soussigné(e),
………………….………
…………………………………………….…………...................................….
les 31 octobre et 1
er
………...................…………
père,
mère,
tuteur*
autorise
à participer au Grand Prix de Char à Voile,
novembre 2015 à la Barre de Monts - Fromentine
En cas de nécessité, j’autorise les organisateurs à faire transporter mon enfant en milieu hospitalier.
Fait à
………………………….....................................………
Le
…......................
2015
Signature du responsable légal
Rappel : les pilotes sont responsables de leur engagement dans la course
Extrait de l’Art. 2 des recommandations fédérales en matière de « garanties d’organisation des
manifestations sportives » : « …L’ensemble des dispositions (d’organisation de la sécurité) est affiché
à la vue de tous les pilotes avant la signature des engagements et sont rappelées à l’occasion des
briefings de début d’une manifestation sportive par les organisateurs ou les arbitres.
Les pilotes, une fois connues les conditions d’organisation de la sécurité, s’engagent dans la
manifestation en toute responsabilité et en toute connaissance de cause. »
J’autorise/je n’autorise pas* l'organisateur et la FFCV à réaliser des photographies et des images
vidéo à l’occasion de cet événement, pour un usage limité à la communication de l'organisateur ou de
la FFCV.
Fait à
……………………….....................................…………………..
Le ….................... 2015
Signature du pilote (ou du responsable légal)
(*) : Rayer les mentions inutiles
Aéroplage Club de Fromentine
8 Allée des entreprises- 85550 LA BARRE DE MONTS
[email protected] Siret: 503 159 055 00022

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