BTF-BULLETIN ADHESION 2016 2017

BULLETIN ADHESION 2016- 2017
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Profession :
Adresse :
Code Postal :
Fixe :
Ville :
Mobile :
N° de Voile :
E-mail :
N° de Châssis :
ADHESION :
L’association française de Blokart est régie par la loi du 1er juillet 1901 et le décret du 16 août 1901. Elle a pour objet
de favoriser, développer et promouvoir la pratique du kart à voile Blokart. Elle veut fédérer les propriétaires et les amis
du Blokart en France et en Europe autour de la pratique pour tous en loisirs, en raid et en compétition du kart à voile
Blokart, et l’intégration des personnes handicapées. Elle représente les pilotes français de Blokart auprès de
l’European Blokart Association et l’International Blokart Racing Association.
□ J’adhère au titre de membre de l’association Blokart-Team France pour l’année 2016/2017,
□ Adhésion simple : 25€
□ Adhésion/Assurance : 55 euros
Cette dernière permettra aux pilotes de participer à toutes les compétitions INTERNATIONALES à
l'étranger de l' EBA /IBRA
La licence FFCV (loisirs ou compétitions à prendre auprès d’un club FFCV) couvre tous les
événements, rassemblements et compétitions sur le territoire Français.
□
J’adhère au titre d’enfant (-18 ans) de membre de l’association Blokart-Team France.
Pour l’année 2016/2017, l’adhésion junior est rattachée à l’adhésion d’un adulte, représentant
légal, et s’élève à :
15€ en adhésion simple et 25€ en adhésion/assurance
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J’accepte que mes coordonnées soient transmises aux autres membres de l’association.
La présentation d'un certificat médical de non contre indication à la pratique du char à voile est obligatoire pour
participer à une compétition ou à un rassemblement.
FAIT A :
LE :
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SIGNATURE : (Signature d’un représentant légal pour les mineurs)
Adresser : ce bulletin d’adhésion et votre règlement (adhésion ou adhésion/assurance)
par chèque à l’ordre de
« association Blokart-Team France »
à:
Yves Poinsot, Association Blokart-Team France,
10, Avenue Auguste Renoir, 78 160 MARLY LE ROI.
Ou par virement IBAN ci-dessous
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