request form for magnetic resonance imaging (mri)

REQUÊTE D’EXAMEN PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE (IRM)
REQUEST FORM FOR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
Nom de Famille – Family Name :
Prénom-Surname :
Sexe : M or F
Hopital Montfort Hospital
Santé Montfort Health
713, chemin Montréal Road
Ottawa, Ontario K1K 0T2
1968 Portobello Blvd.
Orleans, Ontario K4A 4E7
Date de Naissance-D.O.B :
Adresse-Address :
Tél.-Tel. :
No de Dossier – File Number :
O.H.I.P.-R.A.M.Q.
POUR RENDEZ-VOUS OU RENSEIGNEMENTS
FOR APPOINTMENT OR INFORMATION
Work Accident De Travail :(J-D/M-M/A-Y)
TEL: 613-748-4907 FAX: 613-748-4951
Obligatoire/Mandatory
RÉGION À EXAMINER
REGION TO BE EXAMINED
(A être complété avec le patient / To be Completed with Patient)
Dépistage Préliminaire – Preliminary screening
1. Avez-vous déjà passé un examen de Résonance Magnétique?
Have you ever had an MRI
Où et Quand? When and Where
2. Stimulateur Cardiaque
Cardiac Pacemaker
3. Clips pour Anévrisme Cérébral
Cerebral Aneurysm Clips
4. Implant de l’oreille moyenne
Cochlear implant
5. Avez-vous du metal dans votre corps d’une chirurgie ou d’un accident
Have you had metal in your body from surgery or accidents
RENSEIGNEMENT CLINIQUE
CLINICAL INFORMATION
6. Présence de fragments métallique dans les yeux (enlevés ou non)
Presence of metal fragment in the eyes (removed or not)
Médecin / Physician (Imprimé / Print)
Adresse-Adress
Fax #
Médecin – Physician (signature)
Date:
Pour plus d’information sur la façon de prévenir la
néphropathie provoquée par un produit de contraste
s’il vous plaît consulter le site web suivant :
http://www.car.ca/Files/Recommandations_Positions_FSN_FR.pdf
For more information on how to
prevent Contrast Induced Nephropathy
please refer to the following web site:
http://www.car.ca/Files/Advisory_NSF_EN.pdf
7. Enceinte
Pregnant
8. Agés plus de 60 ans
Greater than 60 years old9.
9. Maladie du rein (rein unique, transplantation rénale, tumeur rénale)
Renal disease (solitary kidney, renal transplant, renal tumour)
10. Hypertension
Hypertension
11. Diabète
Diabetes
12. AVC
Stroke
13 Infarctus du myocarde
Myocardial infarction
14. Maladie vasculaire périphérique
Peripheral Vascular disease
15. Transplantation d’organe
Organ transplantation
16. Chimiothérapie pour traiter une tumeur maligne
Chemotherapy for malignancy
Pour usage interne seulement / For internal use only
Priorité
1
2
3
4
Contrast
+ GAD
Show
Buscopan
37-630-408 (01/10)
Protocole :
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Si Oui, rapport de rayons-X des orbites requis
If Yes, orbital X-ray report required
Grandeur-Height :
Tel.#
CC:
Non
No
Si Oui, rapports opératoire requis
If Yes, O.R. report required
Chirurgie antérieure pertinente / relevant previous surgery.
Poids-Weight :
Oui
Yes
Date et heure:
Tech.Remarques-Remarks