RAPPORT D`ACCIDENT VÉHICULE D`AUTOMOBILE

Gouvernement
du Canada
Government
of Canada
N° du véhicule
RAPPORT D'ACCIDENT
VÉHICULE D'AUTOMOBILE
Rapport confidentiel à l'intention de l'avocat-conseil en cas de litige
Direction
Ministère
Date de l'accident
Heure
AM
PM
LIEU DE L'ACCIDENT
Ville/Province (etc.)
Rue et l'intersection la plus proche
N° de la route, distance et direction de l'intersection ou du point de repère le plus proche
VÉHICULE DU GOUVERNEMENT
Voiture
Année
Camion
Autobus
Motocyclette
Autre (préciser)
Nom du chauffeur
Marque
Modèle
Type
Profession
Immatriculation
Province
N° du permis de conduire
Nom du propriétaire
Âge
Province
Restrictions (verres correcteurs, membres artificiels, etc.)
Téléphone (Résidence)
Téléphone (Bureau)
Téléphone (Résidence)
Adresse
Téléphone (Bureau)
Adresse
Nom de la compagnie d'assurances
Nom du courtier
N° de la police
Téléphone
Dommages estimatifs au véhicule
Dommages estimatifs à la propriété
AUTRE VÉHICULE ET (OU) OBJET IMPLIQUÉ (Énumérer si nécessaire sur une feuille distincte)
Voiture
Année
Camion
Autobus
Motocyclette
Marque
Autre (Préciser)
Nom du chauffeur
Modèle
Type
Profession
Immatriculation
Province
N° du permis de conduire
Nom du propriétaire
Téléphone (Résidence)
Âge
Province
Restrictions (verres correcteurs, membres artificiels, etc.)
Téléphone (Bureau)
Téléphone (Résidence)
Adresse
Nom de la compagnie d'assurances
N° de la police
GC 46 7540-21-868-6811 (FormFlow version 2000/03)
Téléphone (Bureau)
Adresse
Nom du courtier
Téléphone
Dommages estimatifs au véhicule
Dommages estimatifs à la propriété
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©
F
Blessée
M
Tuée
Âge
Piéton
Adresse
Autre véh.
Sexe
Nom
Véh. du
gouv.
PERSONNE(S) BLESSÉES(S)/TUÉE(S)
Nature des
blessures
A
B
C
D
E
F
PERSONNE(S) TRANSPORTÉE(S) À L'HÔPITAL/CHEZ LE MÉDECIN (Doit correspondre à la liste ci-dessus)
Transportée(s) par
Ambulance Police
Autre (préciser)
Nom de la personne qui a
transporté le ou les blessés
Nom et adresse de l'hôpital/du médecin
A
B
C
D
E
F
TÉMOINS (Autres que les personnes déjà mentionnées)
Nom
GC 46 7540-21-868-6811 (FormFlow version 2000/03)
Adresse
Téléphone
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CROQUIS DU LIEU DE L'ACCIDENT
EMPLOYER LES SYMBOLES SUIVANTS:
- Feu de circulation
- Arrêt
V
- Passage protégez ("cédez")
v
- Passage pour piétons
- Piéton / Animal
v v v
x
- Motocyclette / Bicyclette
GV
- Autre véhicule
- Véhicule du gouvernement
- Train
Choisir la partie du croquis qui ressemble le
plus au lieu de l'accident et indiquer:
la position du véhicule et des objets
impliqués avant l'accident, au moment de la
collision et après l'accident.
les feux de circulation, les panneaux
le nom des rues et le numéro des routes
la distance du dérapage
Indiquer
ici le Nord
par une
flèche
COCHER OU DONNER LES INFORMATIONS REQUISES
CONDITIONS ATMOSPHÉRIQUES
1. Clair
2. Nuageux
3. Brouillard ou bruine
ÉTAT DE LA ROUTE
1. Sèche
2. Verglacée
En sable ou gravier non
3. stabilisé
4. Boueuse
4. Pluie
5. Fumée ou poussière
6. Neige
7. Bonne visibilité
5. Enneigée
6. Mouillée
7. Défectueuse
8. Fossés (Décrire)
VÉH. AUTRE
GOUV. VÉH. VITESSE ESTIMATIVE
VÉH. AUTRE
GOUV. VÉH. PASSAGE À NIVEAU
1. Avant de tenter d'éviter l'accident
1. Signalisation auto.
2. Au moment de la col.
2. Barrières levées
QUE FAISAIT LE CONDUCTEUR
1. Avait perdu la maîtrise
2. Station. sur la chaus.
3. Faisait une queue de poisson
3. Préposé présent
4. Aucun signal
5. Traverse libre
QUE FAISAIT LE PIÉTON?
4. Vir. à gauche trop court
1. Surgissait de derrière une
voiture
5. N'avait pas priorité
2. Traver. la rue diag.
9. Circulation intense
6. Quittait la chaussée
9. Mauvaise visibilité
10. Normale
7. Franchissait une zone de sécurité
10. Vent
11. Travaux
3. Travers. l'intersection au
feu vert
4. Traversait l'intersection au
feu rouge
l'intersec. 5. Traversait
Aucun feu
6. Montait/descendait tramway
ou autobus
7. Montait/descendait autre
véhicule
Traver. la rue ailleurs qu'à
8. l'intersection
8. Visibilité moyenne
12. Accotements
LUMIÈRE
1. Artificielle, bonne
2. Artificielle, moyenne
13. Glissante
ÉTAT DE VÉHICULE
2. Freins défectueux
4. Sombre
3. Phares éblouissants
5. Jour
4. Phares en code
5. Un phare éteint
6. Deux phares éteints
GENRE DE ROUTE
1. Asphaltée
Pavée (Brique ou
2. cailloutis)
9. N'avait pas signalé
10. Suivait de trop près
11. Signalait mal
1. Semblait bon
3. Artificielle, faible
6. Crépuscule
8. Dépassait la vitesse limite
7. Feux de pos. allumés
8. Chaînes
12. Délit de fuite
Circulait du mauv. côté de la
13. chaussée
14. Doublait à une inter.
Doublait dans une courbe ou une
15. côte
9. N'était pas sur la chaussée
16. Doublait du mauv. côté
Doublait un tramway/autobus à
17. l'arrêt
11. Était monté à l'extér. du
véhicule ou s'y accrochait
12. Était debout sur l'îlot de
sécurité
13. Traversait au passage pour
piétons
Marchait sur la chaus., face
14. à la circulation
15. Marchait sur la chaus., dos
à la circulation
9. Crevaison, éclatement
18. Quittait la voie de stationnement
N'avait pas arrêté au passage à
19. niveau
3. Bétonnée
10. Direction défectueuse
Feux arrières éteints ou
11. invisibles
20. Conduisait dangereuse.
4. En terre
12. Pneux très usés
5. Plate ou sombrée
13. Essuie-glaces défect.
6. En gravier
En remblai (Hauteur en
7. pieds)
8. Largeur (Chaussée)
9. Largeur (Accotements)
10. En bois (Tablier de pont)
11. Vitesse limite
MOUVEMENT DU VÉHICULE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Marche arrière
Tout droit
En station, ou arrêté
Dérapait
Ralentis ou s'arrêtait
Virait à gauche
Virait à droite
GC 46 7540-21-868-6811 (FormFlow version 2000/03)
21. N'avait pas arrêté à l"intersection
22. Avait négligé un feu de circulation
23. Avait fait un embardée
Avait négligé les signaux de
24. passage à niveaux
ÉTAT DU CONDUCTEUR
1.
2.
3.
4.
5.
Épuisé
Physiquement handicapé
Normal
Semblait en état d'ébriété
Autrement handicapé
10. Jouait dans la rue
ÉTAT DU PIÉTON
1. Imprudent
2. Infirme
3. Normal
4. Mauvais visibilité
5. Désorienté
6. Semb. en état d'ébriété
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DÉCLARATION DU CHAUFFEUR DU VÉHICULE DU GOUVERNEMENT (Au besoin, ajouter des feuilles supplémentaires)
Inclure dans votre déclaration si vous portiez une ceinture de sécurité avant et pendant l'accident
Signature
GC 46 7540-21-868-6811 (FormFlow version 2000/03)
Date
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DÉCLARATION DU OU DES PASSAGERS DU GOUVERNEMENT
(Chaque passager doit établir sa déclaration sur une feuille distincte.)
Nom
Adresse
Profession
Téléphone
Inclure dans votre déclaration si vous portiez une ceinture de sécurité avant et pendant l'accident
Signature
Date
CONSTAT
Désignation du corps de police
Détachement
Nom de l'agent
N° matricule
La police a-t-elle
pris des photos du
lieu de l'accident?
Oui
Non
DÉCLARATION DU SURVEILLANT DU CHAUFFEUR
Je, soussigné, déclare que le chauffeur du véhicule du gouvernement décrit ci-dessus, dont la signature figure à la page 4,
était,
n'était pas dans l'exercice de ses fonctions au moment de l'accident susmentionné.
Signature
GC 46 7540-21-868-6811 (FormFlow version 2000/03)
Date
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