PROPOSITION D`ASSURANCE AUTOMOBILE FPQ #1

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Proposition
Cotation
PROPOSITION D’ASSURANCE AUTOMOBILE
FPQ #1- assurance automobile Québec
(Formulaire des propriétaries)
COURTIER :
No. AGENCE :
ARTICLE 1
PROPOSANT (appelé assuré désigné a l’intérieur du contrat)
Nom :
Téléphone domicile :
Prémons :
Téléphone travail :
Raison sociale :
Date de naissance :
Adresse:
Employeur :
Code postal:
Sauf déclaration contraire, la ville et la province de l’adresse déclarée par l’assuré constituant les lieux d’usage principal et de garage du véhicule
désigné.
ARTICLE 2
DURÉE DU CONTRAT
DU
AU
Jour
Mois
Année
Jour
EXCLUSIVEMENT *A 0h01 heure normale à l’adresse de l’assuré indiqué ci-dessus.
Mois
Année
ARTICLE 3
CARACTÉRISTIQUES DU VÉHICULE DÉSIGNÉ
Année
Marque & numéro de série
Si camion, poids
total en charge
Nombre de
cylindres
Genre de
carrosserie
Nom & No modèle (ou
cylindrée)
Véh. 1
Véh. 2
Véh. 3
Achat par le proposant
Neuf ou
Mois
Année
d’occasion
Véh. 1
Véh. 2
Véh. 3
Prix au comptant
plus taxes
SOLDE
Créancier ayant droit, conjointement avec le proposant,
aux indemnitiés du chapitre B (Nom et adresse)
(Équipment compris)
$
$
$
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Véh. 1
Véh. 2
Véh. 3
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la Garantie, Compagnie d’Assurance de l’Amérique du Nord
ARTICLE 4
SUR LA BASE DE LA PROPOSITION SOUMISE, LA GARANTIE DU PRÉSENT CONTRAT EST ACCORDÉE CONTRE CEUX DES RISQUES CIDESSOUS EN REGARD DESQUELS IL EST STIPULÉ UNE PRIME ET A CONCURRENCE DES MONTANTS ARRÊTÉS PUR CHACUN.
Garanties
Risques
Chapitre A
Responsabilité civile
Chapitre B
Dommages éprouvés par le véhicule assuré
Dommages corporels ou
matériels au tiers
Subsection
Subsection
Subsection
1
2
3
Risques
Accidents
spécifiés
sans
(collision et
collision ni
versement
exclus)
versement
Franchise par sinister sauf en cas de founder ou
d’incendie.
Tous
risques
Montant
en
dollars
(En supplément des frais,
dépens et intérêts) par
accident et sans égard à
la nature des dommages
ni au nombre des lésés
Subsection
4
Collision
ou
versement
Avenant F.A.Q. N°34
Assurance des personnes
Subdivision
1
Indemnité
de décès
Capital
assuré
Section 1
Subdivision
2
Mutilation
Avenants
2
Subdivision
3
Fraise
médicaux
et
d’obsèques
Capital
assuré
Par
personne
$
$
Veh. N°
F.A.Q.
N°
Prime
$
Incapacité
totale
Indeminité
hebdomadaire
maximale
$
$
$
$
$
$
$
Véh. 1
0
1
0
2
0
3
Véh. 2
Véh. 3
Cond.
Occ.
PRIMES
$
$
$
$
$
$
$
$
$
Véh. 1
Véh. 1
$
Véh. 2
Véh. 2
$
Véh. 3
Véh. 3
$
Cond.
Occ.
Groupe de
tarification
$
Terr.
Classe
Sect. A
Groupe de
tarif
À L’USAGE DE LA COMPAGNIE
PRIME TOTALE
Sect. B
Code du véhicule
Code de la ville
Prime mimimale
Véh. 1
$
Véh. 2
$
Véh. 3
$
Cond.
Occ.
$
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la Garantie, Compagnie d’Assurance de l’Amérique du Nord
ARTICLE 5
Véhicule N° 1
(A)
(B)
(C)
(D)
Le véhicule servira principalement aux usages suivants (est
considéré comme promenade, le déplacement aller-retour, du
domicile au lieu de travail).
Le véhicule sera-t-il loué, servira-t-il au transport de personnes à
titre onéreux ou au transport d’explosifs ou de substances
radioacitves ? Dans l’affirmative, donner tous les détails.
Le véhicule servira-t-il au transport de marchandises à titre
onéreux ? Dans l’affirmative, déclarer la classe d’immatriculation
ou d’ordonnance ansi que le rayon d’action.
Le véhicule sera-t-il conduit par une personne atteinte d’infirmité
physique ou mentale de natre à effectivement nuire à la conduit ?
Déclarer notamment tout borgne ou toute personne amputée
d’une main, d’un pied ou d’un member ou en ayant perdu l’usage.
ARTICLE 6
Au cours des trois (3) années immédiatement antérieures au
présents contrat:
(A)
Le proposant ou, à sa connaissance quelque personne vivant
sous le même toit que lui ont-ils été l’object d’une interdiction
quelconque – ou de la prolongation d’une interdiction quelconque
de la part d’autorités compétenetes, touchant la conduit ou
I’immatriculation d’un véhicule?
(B)
Le proposant, ou, à sa connaissance son conjoint se sont-ils vu
refuser ou résilier un contrat ou un renouvellement d’assurance
automobile ? Dans l’affirmative, donnez le nom de l’assureur en
question.
ARTICLE 7
Déclarer en regard des rebriques pertinentes cicontre les détails de tous sinister ayant, au
cours des trois années immédiatement
antérieures au présent contrat, impliqué le
proposant ou son conjoint à titre de propriétatire,
conducteurs ou usagers d’un véhicule
automobile.
Véhicule N° 2
Véhicule N° 3
(A)
(B)
(C)
(D)
(A)
(B)
Dommages corporels au tiers
Dommages matériels au tiers
Oui
Oui
Non
Non
Précisez:
Précisez:
Dommages à des véhicules automobiles ayant eu le proposant ou son conjoint pour propriétaire ou
conducteur et occasionnés :
A) Par collision
Oui
Non
Précisez:
B) Par d’autre risques
Oui
Non
Précisez:
ARTICLE 8
L’assuré est le propriétaire réel et titulaire de I’immatriculation du véhicule désigné, sinon en déclarer le propriétaire:
(A) Titulaire de I’immatriculation :
(B) Réel :
ARTICLE 9
Le proposant certifie que les déclaration ci-dessus son varies et reconnaît qu’elles servent de base au contrat.
ARTICLE 10
Toute fausse déclaration ou réticence du proposant sur des circonstances connues de lui et de nature à influencer de façon importante un assureur
raisonnable dans l’etablissement de la prime, l’appréciation du risque ou de la décision de l’accepter entraînent, à la demande de l’assureur, la nullité du
contrat même en ce qui concerne les sinistres non rattachés aux risques ainsi dénaturés.
Signature du ou des Proposant (s) :
Date:
CONDITIONS GÉNÉRALES
Le présent contrat est régi par le Code Civil du Bas-Canada, par le code de procédure civile et par la Loi sur l’assurance automobile et ses règlements,
et a été approuvé par l’Inspecteur général des institutions financières.
Déclarations relatives à la tarification et à la souscription
1.
Si vous demeurez à l’adresse actuelle depuis moins de 2 ans, S.V.P. indiquez l’adresse de votre domicile précédent :
2.
Détenez-vous un permis de conduire valide au Canada ou aux États-Unis depuis les derniers 5 ans ?
Si moins de 5 ans, depuis combine d’années?
3.
Quelle compagnie assurait précédemment votre véhicule?
4.
Depuis combine de temps êtes-vous propriétaire de ce véhicule, ou tout autre qu’il aurait remplacé ?
5.
Où est garé votre véhicule habituellement :
Oui
No de police :
Non
Expiration:
(ans)
Le jour:
Quel (s) véhicule (s) :
Véh.1
Véh. 2
Véh. 3
Le soir :
Quel (s) véhicule (s):
Véh. 1
Véh. 2
Véh. 3
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la Garantie, Compagnie d’Assurance de l’Amérique du Nord
6.
Véh. 1
Véh.2
Véh. 3
Déclarations relatives à la tarification et à la souscription (suite)
Le véhicule est-il muni d’un système
Le véhicule est-il marqué?
Le moteur du véhicule est-il autre qu’essence
d’alarme ? Précisez (mécanique,
ou diesel? Décrivez.
électronique, boomerang, etc.)
Oui
Non
Oui
Non
Précisez:
Si oui, Vitres Si oui,
marquage complet
Oui
Non
Oui
Non
Précisez
Si oui, Vitres Si oui,
marquage complet
Oui
Non
Oui
Non
Précisez :
Si oui, Vitres Si oui,
marquage complet
7.
Kilométrage actuel de chacun des véhicules:
8.
Détails sure tous les conducteurs
Véh. 1
Km.
État civil
Nom
(au complet)
Sex
Conducteur
N° 1
N° 2
N° 3
Date de
naissance
(jjmmaa)
Lien de
parenté avec
l’assuré
Mar
Cél
Résident du
même domicile
Sép
Oui
Non
Km.
No de permis
du
conducteur
Détenu
depuis
Nom de l’employeur
Profession
modifié ou
Véh. 2
Km.
Restrictions
sur permis de
conduire
Véhicules conduits
Oui
Véh1
P/O
Non
(mentionner si conducteur
principal ou occasionel)
Véh2
P/O
Véh3
P/O
Adresse de l’employeur
9.
Le véhicule a-t-il été
10.
Veuillez indiquer les détails de condemnation, violation ou infraction depuis les 5 dernières années et impliquant les personnes conduisant ce véhicule.
Conducteur
11.
fabriqué sure demande ou est-il
Véh. 3
Date
endommagé (incluant les dommages aux vitres)
Non
Description
Exposez les circonstances de tout accident, perte ou réclamation dans lequel le proposant a été impliqué comme propriétaire, usager ou
conducteur d’un véhicule au cours des 5 dernières années
Véhicule
Conducteur N°
Date
Montant payé
Description
ou estimaté
Ce véhicule est
utilisé pour
12a.
Véhcule
1
2
3
13.
14.
Affaires
Promenade
12b.
Non
Ce véhicule est utilisé pour se render au
travail, à l’école ou jusqu’à un point d’arrêt d’un
moyen de transport en commun
Oui
12c.
Distance (aller seulement)
Indiquez la distance
moyenne parcourue
annuellement
12d.
Pourcentage
d’utilisation à
l’exterierur du
Québec
Distance annuelle
KM
KM
KM
KM
KM
KM
Donnez l’âge et le sexe des enfants démeurant à la maison et âgés de 12 ans et plus:
Le véhicule sera-t-il conduit par une personne souffrant d’une déficience de la vue ou de l’ouïe, de troubles cardiaques épliepsie, diabète ou de tout autre
maladie sérieuse ? Si oui, donnez les détails :
IMPORTANT – A ÊTRE COMPLÉTÉ PAR LE COURTIER
1.
Le proposant est-il un nouveau client d’assurance automobile pour votre agence ?
Oui
Non
2.
Depuis quand connaissez-vous le proposant ?
Depuis quand connaissez-vous le conducteur principal ?
3.
%
%
%
Est-ceque l’automobile est en bonne condition et bien entretenue ?
ans
ans
Oui
6.
Si nous avons d’autres assurances pour le proposant, donnez les numérous de
police:
7.
Une assurance au nom de proposant ou au nom d’un member de sa famille
mentionné comme conducteur a-t-elle déjà été résiliée ou refusée?
Oui
Non
Non
Si oui pourquoi?
8.
4.
Détails de tout fait particulier que nous devrions connaître:
5.
Reccommandez-vous entièrement ce risque (incluant tous les conducteurs) ?
La prime est-elle financee
Oui
Non
Si oui, par qui?
Signature du Courtier:
FPQ#1 assurance automobile du Québec (Formule des propriétaires)
F-20130101
Date:
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la Garantie, Compagnie d’Assurance de l’Amérique du Nord