Proposition d`assurance automobile

Proposition d’assurance automobile
Courtier ……………………………………………………….……………………………..………No …………………… No police …………..………..
(Article 2)
Contrat
Durée :
Du
……… ……… ………
année
mois
Jour
au
Sauf déclaration contraire, la ville et la province
déclarées par le proposant constituent les lieux d’usage
principal et de garage du véhicule désigné.
……… ……… ………
année
mois
jour
Exclusivement à 0 h 01 heure normale, à l’adresse indiquée ci-dessous.
PROPOSANT(Article 1)
NOM
PRÉNOM
□
No. Client :
Police anglaise
DATE NAISSANCE Profession / employeur
(AAAA-MM-JJ)
(si l’assuré n’est pas le conducteur désigné)
ADRESSE POSTALE
TÉLÉPHONE
RÉSIDENCE
TRAVAIL
-
-
-
-
CODE POSTAL
Caractéristiques des véhicules désignés (Article 3)
Véh.
no
Code
véhicule
Année
Marque
Modèle
nb. portes nb.cyl
Numéro de série
1
2
Achat par le proposant
État à l’achat
Véh.
no
Équipement & taxes incluses
N = Neuf
U = Usagé
D = Démo
Date d’achat
Année
Mois
Le véhicule a-t-il été modifié ou de l’équipement a t-il été ajouté?
Source d’énergie
(ex : carrosserie, peinture, mécanique, système de son, roues)
Prix
payé
Prix
à l’état neuf
si oui décrire :
(Autre que
l’essence)
montant
(taxes incluses)
1
2
Créancier ou locateur
Véh.
no
Locateur
Créancier
Nom, adresse et code postal
1
2
Usage des véhicules
Véh
No
Km
travail
ou école
Km
annuel
Km
affaires
Hors Québec
(indiquer le
nombre de
semaines)
Usage pour affaires
décrire l’utilisation
Si différent du proposant (Article 5)
Lieu d’utilisation si différent de
l’adresse du proposant et/ou lieu
d’utilisation Hors Québec
Propriétaire
réel
Propriétaire
immatriculé
1
2
Conducteur
Permis de conduire
Nom, prénom
des
conducteurs
Cond.
No
Sexe
M
F
Date de permis
Numéro de permis
Année
Mois
Lien
de
parenté
État
civil
Date début
Club
d’expérience
Âge d’Or
Moto
Année Mois # Club & Membre
1
2
3
A = apprenti
P = probaboire
R = régulier ……………………..…
A = assuré
C = conjoint
E = enfant
P = parent
X = autre (préciser) ………………….……………..
M = marié
C = célibataire
V = veuf
D = divorcé
S = séparé
F = conjoint de fait …………………………….
Profession & Occupation
Cond.
No
Profession et/ou occupation
Usage (princ. ou occ.)
Véh 1
Véh 2
Employeur
1
2
3
Garanties et tarification (Article 4)
Véh.
no
Terr.
Classe
Doss.
Gr.
Chapitre B
Franchise
Franchise
Chapitre A
Responsabilité
civile
B1
B2
B3
B4
FAQ 34
Assurance
de
personnes
L’autoprotection
Valeur à
neuf
oui/non
Autre
FAQ
#
1
2
06
Prime
totale
Prime
1
2
06
Éléments de tarification (%)
Véh.
no
Uni-Choix
0 sinistre
1 sinistre
36 mois
36 mois
Prime totale de la police (Taxe de vente en sus)
Occupationnel
Occupationnel
1, 2, 3
L’Auto
Étudiante
Membre
Age d’or
Pluralité
véhicules
Portefeuille
Toit
Unique
Antivol
Code
%
1
2
REP = repérage
ADM = antidémarreur
Autres rabais ou majoration
Véh.
no
(2005-01)
Décrire
AVU = antivol installé à l’usine
MRQ = marquage
SAL = autres systèmes antivol ……
Commentaires
Sinistres
Décrire les circonstances de tout accident, perte ou réclamation résultant de la propriété, de l’usage ou de la conduite d’une automobile au cours des 5
dernières années par tout conducteur inscrit précédemment.
Véh.
no
Date
(A/M/J )
Montant
Cond.
No
Nom du conducteur
%
Resp
Circonstances
État du dossier
fermé/suspens
Infractions, condamnations
1. Décrire les circonstances de toute infraction, arrestation ou violation résultant de la propriété, de l’usage ou de la conduite d’une automobile au cours
des 3 dernières années par tout conducteur inscrit précédemment.
2. L’assuré et tous les conducteurs ont-ils eu des condamnations en vertu du code criminel ?
3. L’assuré et tous les conducteurs ont-ils eu des suspensions de permis de conduire au cours des 5 dernières années ?
Date
(A/M/J )
Nom du conducteur
Description
Points démérites
Véhicules utilitaires
1. Décrire l’usage du véhicule ……………………………………………………………………………………….…………………………………...…
-poids total en charge
………………… ( lbs □ kg □ )
-rayon d’action habituel du véhicule………..………………...km
2. Genre de marchandise transportée ………………………………………………………………………
Valeur ………………..$
□
□
appartenant à l’assuré
appartenant à autrui
3. Le proposant :
□
□
□
livraison de gros
livraison de détail
sans livraison
□
□
avec livraison de repas
sans livraison de repas
Année
Mois
- est assuré à titre de propriétaire du véhicule ou remplaçant celui-ci depuis :
- conduit un véhicule de même catégorie que celui décrit depuis :
- le conducteur conduit un véhicule de même catégorie que celui décrit depuis :
4. Montant d’assurance détenu sur les biens transportés………………………Assureur……………………………………..…No. police…………………
Autres renseignements
1. Le véhicule sera-t-il
a) Offert en location
b) Conduit par une personne atteinte d’infirmité :
- physique
- mentale
c) Utilisé à l’extérieur du Québec et de l’Ontario :
- pour une période continue de plus de 60 jours
- en rapport avec le travail
2.
3.
4.
5.
Oui Non
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
Oui Non
d) Utilisé au transport
- de personnes à titre onéreux
- de marchandises
- d’explosifs
- de substances radioactives
□
□
□
□
Si oui, à l’une de ces questions, précisez le véhicule, la destination, la fréquence et/ou l’utilité du transport :
………………………………………………………………………………………………………………………..
Le proposant ou à sa connaissance, quelque personne vivant sous le même toit que lui, a-t-il été l’objet d’une interdiction ou restriction
quelconque – de la part des autorités compétentes, touchant la conduite ou l’immatriculation d’un véhicule au cours des 5 dernières
années:
Depuis combien d’années consécutives le proposant est-il propriétaire ou locataire d’un véhicule automobile ?
Nombre total des voitures de tourismes dont les propriétaires résident avec le proposant (y compris les véhicules déjà inscrits)
Nombre de personnes, domiciliées avec le proposant, titulaires d’un permis de conduire valide, y compris celles déjà inscrites. (veuillez
inscrire dans la rubrique « remarques » le nom, le numéro de permis de conduire ainsi que la date de naissance des conducteurs dont le
nom ne figure pas à la section « conducteur »).
Assureur antérieur :
Nom de l’assureur
□
□
□
□
Oui Non
□ □
………………………………………………………………………………
Numéro de contrat ……………………Date d’expiration..…………………………………….
Le proposant ou à sa connaissance, son conjoint, se sont-ils vus refuser ou résilier un contrat ou un renouvellement d’assurance ? ……………….
Le proposant ou à sa connaissance, son conjoint, se sont-ils vus offrir un renouvellement avec des conditions restrictives :
……………….
Déclaration du courtier
Depuis combien d’années détenez-vous ce risque dans vos livres ?
Depuis combien d’années connaissez-vous le proposant?
Autre assurance auprès de L’Unique :
No police :
Si le rabais Toit Unique est accordé, préciser le numéro de contrat en référence :
Nom du Courtier :
Signature
(en lettres moulées)
du Courtier :
Date :
Mode de paiement (joindre l’autorisation de payeur accompagnée d’un chèque spécimen)
 Prélèvements bancaires pré-autorisés
Nombre de périodes :
Remarques
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………
Consentement et déclaration
Le proposant certifie que les déclarations du présent document sont vraies et reconnaît qu’elles servent de base au contrat.
Toute fausse déclaration ou réticence du Proposant sur toutes les circonstances connues de lui et de nature à influencer de façon importante un
Assureur dans l’établissement de la prime, l’appréciation du risque ou la décision de l’accepter entraînent, à la demande de l’Assureur, la nullité
du contrat même en ce qui concerne les sinistres non rattachés au risque ainsi dénaturé.
J’autorise l’Assureur et ses mandataires à obtenir et à échanger avec les personnes et organismes suivants tout renseignement personnel pertinent à la
formation, à l’exécution et au suivi du présent contrat : Autres assureurs, institutions financières, agents de renseignements personnels, agences de crédit,
agences de données sur les risques et les sinistres, organismes de prévention, de détection ou de répression des crimes et infractions, intermédiaires de
marché ainsi que toute autre personne, organismes publics ou privés ou entreprises, susceptibles de fournir à l’Assureur des renseignements permettant
d’établir la prime et d’apprécier les risques et les réclamations.
Ce consentement est valide pour toute prolongation, renouvellement ou modification du présent contrat ainsi que pour tout autre contrat d’assurances de
dommages requis par l’Assuré auprès de l’Assureur ou offert par ce dernier.
Signature du/des proposant(s) ……………………………………………...
Date ……………………..
.……………………………………………..
(2005-01)
Signature du courtier ……………………………………………………
Date……………………………………………………………………....
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