proposition d`assurance automobile

PROPOSITION D'ASSURANCE
AUTOMOBILE
F.P.Q. n o 1, Formule des propriétaires
A
Membre n o
Société
Taux
Représentant
1
Code Muni
2
Police n o
Code
Nom et prénom(s) (ou raison sociale) et adresse du proposant
DURÉE DU CONTRAT
De
Date (aaaa mm jj)
h
L'heure indiquée représente l'heure normale à
l'adresse du proposant indiquée ci-dessus.
Date (aaaa mm jj)
, le
3.
Remplaçant police n o
Sauf déclaration contraire, la ville et la Tél.
province de l'adresse déclarée par le
proposant constituent les lieux d'usage
principal et de garage du véhicule NAS
désigné.
(facultatif)
Code postal
Heure
F
Langue
à 0 h 1, le
CARACTÉRISTIQUES DU VÉHICULE DÉSIGNÉ
No Année du
Véh. modèle
Nbre de Cyl. C.C. Turbo Roues
portes
mot.
MARQUE ET MODÈLE
2
3
4
5
2
3
4
5
SOURCE
D'ÉNERGIE
No
Véh.
NUMÉRO DE SÉRIE
Code
Code
GENRE DE CARROSSERIE
de Car. d'auto
(indiquez le numéro correspondant)
(1) Camionnette (2) Coupé
(3) Sedan
(4) Décapotable (5) Familiale
(6) Fourgonnette (7) Pick-up
(8) Autre, précisez :
Véh. utilitaire
ACHAT PAR LE PROPOSANT
Date
Accessoires Poids total en
aaaa mm Neuf Occ. Prix payé coûteux charge (Kgs)
(indiquez le numéro
correspondant)
P.R.R. Raison
Bloc camping,
Motocyclette,
Maison motorisée,
Motoneige, ToutRemorque, Roulotte,
terrain, Véh. utilitaire
Tente-roulotte
Valeur à l'état neuf
incluant équipement
Valeur actuelle
(1) Essence
(2) Diesel (3) Hybride
(4) Propane
(5) Gaz naturel
F.A.Q. no
Créancier ou locateur ayant droit, conjointement avec le proposant, aux indemnités du chapitre B (Nom, adresse et code postal)
4
5A
23A
5A
23A
GARANTIES
La garantie du présent contrat est accordée contre ceux des risques ci-dessous en regard desquels il est stipulé une prime, à concurrence des montants arrêtés pour chacun et sous
réserve des franchises stipulées.
No
CHAPITRE B -Dommages éprouvés par le véhicule assuré
Frais
Décès /
CHAPITRE A - Responsabilité civile
Prime
AVENANTS
Véh. médicaux Mutilation
Dommages corporels ou matériels aux tiers Division 1
Division 2
Division 3
Division 4
Tous risques
(En supplément des frais,
No dépens et intérêts) par acciVéh. dent et sans égard à la nature des dommages ni au
nombre des lésés.
Montants
No Territoire Clas- Dos- GrouVéh. Stat.
se sier
pe
Accidents
sans collision
ni versement
Collision ou
versement
F.A.Q. N O 34
Risques
spécifiés
Assurance de personnes
Franchise par sinistre SAUF en cas de foudre ou d'incendie
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Prime
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F.A.Q. N O 34A
Ajout
Substitution
Personne(s) assurée(s)
Prime
$
$
F.A.Q. N O 34B
Personne(s) assurée(s)
06
No
Véh.
PLANS / RABAIS
Féminin
Maximum
Féminin
Maximum
Récompense
Antivol
Récompense
Antivol
Conservation
Moto
Conservation
Moto
Classe 06 :
Récompense
Conservation
$
2 véhicules
Professionnel
Combinaison gagnante
2 véhicules
Professionnel
Combinaison gagnante
N o Véh.
Autres avenants :
$
$
ESTIMATION DE LA PRIME TOTALE (avant taxe) :
5
L'assuré est le propriétaire réel et titulaire de l'immatriculation du véhicule désigné. Sinon, en déclarer le propriétaire :
No A) titulaire de l'immatriculation
Véh.
6
B) réel
DÉCLARATIONS IMPORTANTES POUR L'APPRÉCIATION DU RISQUE
A) CONDUCTEURS
Véhicule no
No
Cond. % de conduite
NOM(S), PRÉNOM(S) ET ADRESSE (SI DIFFÉRENTE DE CELLE DU PROPOSANT)
RELATION AVEC
LE PROPOSANT
SEXE
(indiquez le numéro
M/F
correspondant)
(1) Proposant
(2) Conjoint
(3) Fils
(4) Fille
(5) Employé
(6) Autre
VALIDE
DEPUIS
Classe Restrictions (aaaa mm)
PERMIS DE CONDUIRE
No
Cond. oui non
N o de permis (no de dossier)
PROFESSION
Code
EMPLOYEUR
ÉTAT CIVIL
(indiquez la lettre
correspondante)
(C) C élibataire
(D) Divorcé
(M) Marié
(S) Séparé
(V) Veuf
Véh. utilisé par employé
Date d'embauche de
l'employé (aaaa mm)
La société se réserve le droit de demander à l'assureur précédent ou aux autres organismes appropriés, de fournir des renseignements sur la situation personnelle ou la solvabilité du proposant,
dans la mesure où lesdits renseignements pourraient concerner l'établissement ou le renouvellement, la prolongation ou la modification de tout contrat établi à la suite de la présente proposition.
Le proposant certifie que les renseignements contenus dans la présente sont vrais, il reconnait qu'ils servent de base au contrat et qu'il a pris connaissance des deux (2) côtés de la proposition.
Signature du proposant :
ESTIMATION DE LA PRIME TOTALE :
2001-03
Date(aaaa mm jj) :
+ TAXE (5 %) :
1 de 2
Heure :
= MONTANT TOTAL :
1700/06F
SINISTRES — Déclarez les détails de tous les sinistres, ayant impliqué les conducteurs désignés au recto de la présente proposition, au cours des six années immédiatement
antérieures au présent contrat.
Date du
No
No
sinistre
Véh. Cond. (aaaa mm jj)
MONTANT(S) SUR CHAPITRE(S) IMPLIQUÉ(S)
%
Sin. Dommages Domm. au véhicule
Total des Resp. État.
Resp. code(s) à des tiers Coll./vers.
Autres dommages code Dos.
DÉTAILS
INFRACTIONS
— Un des conducteurs désignés à l'article 6 a-t-il déjà commis une infraction au code de la route (ex. : point s d'inaptitudes) ou au code criminel (ex. : suspension de permis),
au cours des six années immédiatement antérieures au présent contrat?
non
oui, précisez :
No
Date
No
Date
DÉTAILS
Code Cond.
DÉTAILS
Code
Cond. (aaaa mm)
(aaaa mm)
INTERDICTION — Y -a-t-il eu une ou des interdictions de la part d'autorités compétentes touchant la propriété, l'usage ou la conduite d'un véhicule automobile pour le proposant,
pour chacun des conducteurs désignés à l'article 6 et pour toute personne ayant le même domicile que le proposant, au cours des six années immédiatement antérieures au présent
contrat ?
non
oui, précisez :
Date
NOM
DÉTAILS
(aaaa mm)
B)
USAGE DU VÉHICULE
a)
Le véhicule sert principalement aux usages suivants :
b)
Le véhicule est-il loué ?
non
c)
Le véhicule sert-il :
au transport de personnes
Kilométrage annuel
Total
Pour affaires
No Promenade Aff. occ. Affaires Ferme Distance pour aller
Véh.
(P)
(O)
(A)
(F)
au travail (km)
Promenade :
Déplacement aller/retour du domicile au lieu
du travail
oui, précisez :
à titre onéreux
au transport d'explosifs
au transport de substances radioactives
Précisez :
d)
Le véhicule sert-il au transport de marchandises à titre onéreux ?
e)
Le véhicule sert-il au transport de biens pour autrui ?
o
N
Véh.
f)
non
non
oui, classe d'immatriculation ou d'ordonnance :
oui, précisez ci-dessous :
Valeur
approx.
Genre de biens transportés
Fréquence
par année
Province ou État
Police no
Nom de l'assureur «Cargo»
Le véhicule circule-t-il régulièrement en dehors du Québec ?
non
oui, précisez :
No
Véh.
rayon d'opération :
g)
Montant
Date
d'assurance Franchise d'échéance
Le véhicule est-il utilisé pour affaires ou en relation avec l'occupation de l'assuré ?
non
oui, précisez :
No
Véh.
Nombre de jours
par année
Activités
Pourcentage
de cet usage
C) PROPOSANT
a)
Le proposant ou à sa connaissance son conjoint se sont-ils vu refuser ou résilier un contrat ou un renouvellement d'assurance automobile ?
b)
Depuis quand le proposant détient-il sans interruption un contrat d'assurance automobile ?(Date (aaaa mm)) :
c)
Assureur précédent :
d)
Le proposant a-t-il déménagé depuis 3 ans ?
e)
Dans le cas de véhicule utilitaire, depuis quand le proposant possède-t-il le présent véhicule ou un autre véhicule que celui-ci a remplacé ?
f)
Le proposant ou son conjoint a-t-il des antécédents judiciaires ?
non
oui, précisez l'assureur :
numéro de police :
raison :
numéro de police :
non
code :
oui, précisez l'adresse précédente :
non
oui, précisez :
D) INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES POUR LA SOUSCRIPTION
a)
Le véhicule est-il muni d'équipement qui y soit fixé (ex. treuil, grue, chargeur, etc.)?
Le véhicule est-il modifié d'une façon quelconque ou a-t-il reçu une peinture spéciale?
Véh. :
non
oui, précisez ci-dessous.
Véh. :
non
oui, précisez ci-dessous.
Véh. :
non
oui, précisez ci-dessous.
Véh. :
non
oui, précisez ci-dessous.
No
Véh.
c)
b)
No
Véh.
Valeur
Équipement
Le véhicule est-il muni d'un système antivol?
Véh.
:
non
oui, précisez ci-dessous.
Véh.
:
non
oui, précisez ci-dessous.
No
Véh.
d)
Valeur
Le véhicule est-il muni d'un système de son et autres accessoires électroniques de
communication (autres que ceux d'origine) ?
Véh. :
non
oui, précisez ci-dessous.
Véh. :
non
oui, précisez ci-dessous.
No
Véh.
Système
burinage
électrique
électronique
mécanique
repérage
burinage
électrique
électronique
mécanique
repérage
7
Modification
Équipements
Valeur
AVIS
QUESTIONNAIRE DU REPRÉSENTANT
Le propos ant est-il un nouveau client ?
oui
non, indiquez autre(s) no(s) de police :
Depuis quand connaissez-vous le proposant ?
Avez-vous vu le(s) véhicule(s) en question ?
le conducteur principal ?
non
oui, est(sont)-il(s) endommagé(s) ?
inconnu
non
oui, précisez (notamment tout bris de vitre) :
En ce qui concerne cette proposition, y a-t-il d 'autres renseignements qui doivent être portés à notre attention ?
PLAN DE FINANCEMENT :
non
oui
Montant reçu avec cette proposition :
Signature du représentant autorisé :
2001-03
non
oui, précisez :
$
Date (aaaa mm jj) :
2 de 2
1700/06F