docGuide des formations Handball en Pays de la Loire
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Plainte Transcription
Guide des formations Handball en Pays de la Loire
DEMANDE DE PRISE EN CHARGE Stage d’entraîneur Intitulé du stage : …………………………………………………Référence : ……………………………………………. Date et lieu du stage : …………………………………………………………………………………………………………… Coût du stage : ……………………………………………………………………………………………………………………… Stagiaire : Nom :………………………………………………… Prénom : …………………………………………………. (En lettre majuscule) Demande de prise en charge par un club Nom du club : ……………………………………………………………………………………………………………………… (En lettre majuscule) Le dit club s’engage à réception de la facture, à régler les frais du stagiaire par chèque à 30 jours de facturation. Nom du signataire : …………………………………………………………………………………………………………….. Téléphone du correspondant du club : ……………………………………………………………………………….. Fonction : …………………………………………………………………………………………………………………………… Signature : Cachet de club Ligue de Handball des Pays de la Loire 2 Rue Guynemer – BP 30146 – 49501 Segré Cedex Tél : 02.41.26.26.26 – Fax : 02.41.26.27.00 @ : [email protected] – Site : www.handball-paysdelaloire.fr N° Siret : 316.316.678.000.28 – N° APE : 9312 1 Formation Photo Date de dépôt DOSSIER D’INSCRIPTION Les dossiers incomplets seront retournés Intitulé :……………………………………………………………………………………………………………… ………… Référence de la formation demandée :………………………………………………………………………… Dates :………………………………………………………………………………………………………………… ………… Lieu :…………………………………………………………………………………………………………………… ………… NOM : ……………………………………………………………… PRENOM : ……………………………………………………… ADRESSE : …………………………………………………………………………………………………………………………………… CODE POSTAL : ……………………………………………….. VILLE : …………………………………………………………… DATE DE NAISSANCE : …………………………………….. PROFESSION : ……………………………………………….. TELEPHONE : …………………………… PORTABLE : ……………………………… E-MAIL : ……………………………… CLUB : …………………………………......... EQUIPE ENTRAÎNEE : …………………… NIVEAU : ……………………… Qualifications fédérales : …………………………………………………………………………………………………………… Autre diplôme obtenu : …………………………………………………………………………… Autre diplôme obtenu : …………………………………………………………………………… Autre diplôme obtenu : …………………………………………………………………………… Attention, désormais les convocations seront envoyées par mail, l’adresse mail est donc obligatoire pour que le dossier soit recevable. Dossier à retourner à votre comité suite au verso Ligue de Handball des Pays de la Loire 2 Rue Guynemer – BP 30146 – 49501 Segré Cedex Tél : 02.41.26.26.26 – Fax : 02.41.26.27.00 @ : [email protected] – Site : www.handball-paysdelaloire.fr N° Siret : 316.316.678.000.28 – N° APE : 9312 2 Année : ………………… Année : ………………… Année : ………………… A joindre : • 2 photos • 1 enveloppes libellée et affranchie à votre adresse • Photocopie de la licence FFHB • Photocopie de la carte d’entraîneur pour la formation Entraîneur Région • Chèque couvrant les droits de formation Pour la formation Animateur A l’ordre du comité Pour la formation Entraîneur Région et les Recyclages (Animateur et Entraîneur Région) A l’ordre de la Ligue ATTENTION : en cas d’annulation survenant dans les 8 jours précédent le premier jour de formation, l’hébergement et la restauration vous seront facturés Date : ……………………………………. AVIS du CTF Comité Signature du candidat Bilan de compétence du candidat (OBLIGATOIRE sous peine de refus) ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Nom du CTF : ……………………………… Date : ……………… Dossier à retourner à votre comité Ligue de Handball des Pays de la Loire 2 Rue Guynemer – BP 30146 – 49501 Segré Cedex Tél : 02.41.26.26.26 – Fax : 02.41.26.27.00 @ : [email protected] – Site : www.handball-paysdelaloire.fr N° Siret : 316.316.678.000.28 – N° APE : 9312 3 Signature :
