BENEVOLE GOLDEN LEAGUE du jeudi 16 mars 2017 à Le Mans

Transcription

Comité d’Organisation Golden League Féminine
le jeudi 16 mars 2017 à Le Mans – ANTARES
FICHE DE CANDIDATURE – BENEVOLE
GOLDEN LEAGUE du jeudi 16 mars 2017 à Le Mans
A renvoyer par mail au Comité Sarthe
avant le 31 décembre 2016 impérativement

M.

Mme

Photo obligatoire
(en couleur)
Mlle
Nom : ..............................................................................................................................................
Prénom : .........................................................................................................................................
Date de naissance : .........................................................................................................................
Lieu de naissance : .................................................. Nationalité : ...............................................
Profession : .....................................................................................................................................
Adresse : .........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Téléphone : .............................................. Portable : ........................................... Bureau : ...............................................
E-mail : .......................................................... @.........................................................
________________________________________________________________________________________________
Permis de conduire
 Non
 Oui, lequel / lesquels ?
A
depuis le ____ / _____ / _____
____ / ____ / _____
C
depuis le _____ / _____ / ____
 D depuis le _ ____ / _____ / ____
E
depuis le _____ / _____ / _____
 B depuis le
N° de permis :
__________________________ délivré par : _________________________________________
Ligue de Handball des Pays de la Loire
2 Rue Guynemer – BP 30146 – 49501 Segré Cedex
Tél : 02.41.26.26.26 – Fax : 02.41.26.27.00
@ : [email protected] – Site : www.handball-paysdelaloire.fr
N° Siret : 316.316.678.000.28 – N° APE : 9312 Z
Comité Départemental de Handball de La Sarthe
29 Boulevard St Michel 72000 LE MANS
Tél : 02.52.19.21.31 @ : [email protected]
Site : www.comitesarthehandball.fr
Expérience dans le Handball
 Non
 Oui, laquelle / lesquels ?

Joueur licencié

Dirigeant

Entraîneur

Arbitre

Autres : .........................................................................................
......................................................................................................
________________________________________________________________________________________________
Expérience dans le Bénévolat
 Non
 Oui, laquelle / lesquels ?
........................................................................................................................
J’ai été bénévole en janv 2014 (Golden League G)  non
J’ai été bénévole pour CESSON / PSG :  non
 oui – affectation : .............................................................
 oui – affectation : ...............................................................................
Tenue
Taille tee-shirt:
S
M
L
 XL
 XXL
________________________________________________________________________________________________
Domaine d’intérêt
Veuillez choisir 2 domaines d’affectation et les noter par ordre de préférence (sous réserve de possibilités).
 Logistique
 Bar
 Média Presse
 Billetterie / Placement
 Sécurité
 Compétition
 Médical
 Protocole
 Informatique / Statistique
 Confiserie
 Marketing / Partenariat
 Autre : …………………………………………………………………………………………
Tél : 02.41.26.26.26 – Fax : 02.41.26.27.00
N° Siret : 316.316.678.000.28 – N° APE : 9312 Z
Disponibilités
Veuillez indiquer vos horaires de disponibilités pendant la semaine de compétition :
 mercredi 15 mars 2017
le matin de ................... à .................. / l’après-midi de .................... à ...........................
 jeudi 16 mars 2017
le matin de ................... à .................. / l’après-midi de .................... à ...........................
________________________________________________________________________________________________
Contre-indication médicale
 Port d’objet lourd
 Position debout prolongée
 Autres : ..............................................................................................................................................................................
________________________________________________________________________________________________
Casier judiciaire vierge
 Oui
 Non
________________________________________________________________________________________________
Personne à prévenir en cas d’urgence
Nom : ......................................................................
Prénom : .........................................................................................
Adresse : ................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
Téléphone :
...................................... Portable : ........................................... Bureau : .....................................................
________________________________________________________________________________________________
!
Date :
Nous tenons à vous informer que, selon les domaines d’affectation, certains bénévoles ne pourront pas
voir le match.
/
/2016
Tél : 02.41.26.26.26 – Fax : 02.41.26.27.00
N° Siret : 316.316.678.000.28 – N° APE : 9312 Z
Signature :

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