La fiche d`inscription

7èmes RENCONTRES GUY OTTERNAU
« Du Handball au Pays du Vin »
Dates : 16 au 19 juin 2016
Lieu : Pauillac (Médoc - Gironde)
Observation : Ce stage est reconnu comme recyclage du
Niveau Animateur (niveau 2) au Niveau Fédéral (Niveau 6)
FICHE D’INSCRIPTION
A retourner avant le lundi 16 mai 2016 au secrétariat de la
Ligue d’Aquitaine de Handball, 174 avenue du Truc, 33700 Mérignac
MERCI D’ECRIRE LISIBLEMENT
NOM :………………………………………………………………………………… PRENOM :………………………………………………………………….
ADRESSE : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
CODE POSTAL :… …………………………………………………………… VILLE :………………………………………………………………………
DATE DE NAISSANCE :… …………………………………………… PROFESSION :…………………………………………………………
TELEPHONE :…………………………………………………………………… TEL.MOBILE :……………………………………………………………
E-MAIL (obligatoire) :………………………………………………………………………………………………………………………………………………
LIGUE :……………………………………………………………………………… CLUB :…………………………………………………………………………
NIVEAU DE QUALIFICATIONS FEDERALES :………………………………………………………………………………………………
SOUHAITEZ-VOUS RECYCLER VOTRE DIPLOME :
OUI
NON
CATEGORIE(S) ENTRAINEE(S) :
NIVEAU DE JEU ENTRAINE: DEP/REG/NAT (entouré le niveau de jeu correspondant)
Pack n°1 : inscription 4j (16 au 19 juin), 450€ (250€ de frais pédagogiques et 200€ frais annexes)
Pack n°2 : inscription 2j (18 et 19 juin), 275 € (175€ frais pédagogiques et 100€ frais annexes)
Pack n°3 : inscription journée du samedi 18 juin : 80€ (frais pédagogiques)
Possibilité de restauration sur place 15€ en suppl. :
repas :
oui
non
Merci d’adresser votre règlement à l’ordre de la Ligue d’Aquitaine de Handball et de l’envoyer à (aucune
inscription ne sera validée si il n’y a pas de règlement) :
Ligue d’Aquitaine de Handball
174 avenue du Truc
33700 Mérignac
174 avenue du Truc – 33700 MERIGNAC – Tél : 05.56.79.67.65– Fax : 05.56.01.27.50 - courriel: [email protected]
Site Internet : http://www. aquihand.org
Association loi 1901 déclarée à la Préfecture sous le n° 4885 le 22/11/1948 - SIRET : 335 013 504 00022 – APE : 9312 Z
Le pack 1 :
4 jours du jeudi 16 juin au dimanche 19 juin 450€ comprend :
 Les frais pédagogiques
 Le transport en bus
 ’hébergement pour les 3 nuits du 16, 17 et 18 juin (3 personnes par Duplex)
 Les repas du midi du 17 et 18 juin
 Les repas du soir du 16, 17 et 18 juin
 Les moments conviviaux : dégustations et visite de château
 Une soirée festive organisée le samedi 18 juin
Les repas du 16 juin au midi et du 18 juin au midi ne sont pas compris dans le règlement.
Joindre un chèque de 450 euros, à l’ordre de la Ligue d’Aquitaine de Handball.
Ce stage peut-être pris en charge par votre club ou une collectivité ou une OPCA (cf : doc p4)
Une attestation de paiement vous sera retournée dès réception de la fiche d’inscription accompagnée du règlement
(450 euros) à l’ordre de la Ligue d’Aquitaine de Handball.
Pour les stagiaires dont la formation est prise en charge par une OPCA, merci de fournir une attestation de
prise en charge par l’OPCA ; toutefois merci d’envoyer quand même le règlement, celui-ci vous sera retourné
1
dès que l’OPCA aura réglé « L’organisme de formation de la Ligue ».
En cas de désistement avant la date limite d’inscription, votre chèque vous sera retourné. Au-delà, seuls les
frais pédagogiques (250 euros), vous seront remboursés.
Le pack 2 :
2 jours : samedi 18 juin et dimanche 19 juin 275€ comprend :







Le
Les frais pédagogiques pour les deux jours
Le transport en bus pour la soirée festive du samedi soir
L’hébergement pour la nuit du 18 juin (3 personnes par Duplex)
Le repas du midi du 18 juin
Le repas du soir du 18 juin (soirée festive)
Les moments conviviaux et dégustations
Une soirée festive organisée le samedi 18 juin
repas du 19 juin au midi n’est pas compris dans le règlement.
Joindre un chèque de 275 euros, à l’ordre de la Ligue d’Aquitaine de Handball.
Ce stage peut-être pris en charge par votre club ou une collectivité ou une OPCA (cf : doc p5)
Une attestation de paiement vous sera retournée dès réception de la fiche d’inscription accompagnée du règlement
(275 euros) à l’ordre de la Ligue d’Aquitaine de Handball.
Pour les stagiaires dont la formation est prise en charge par une OPCA, merci de fournir une attestation de
prise en charge par l’OPCA ; toutefois merci d’envoyer quand même le règlement, celui-ci vous sera retourné
1
dès que l’OPCA aura réglé « L’organisme de formation de la Ligue ».
En cas de désistement avant la date limite d’inscription, votre chèque vous sera retourné. Au-delà, seuls les
frais pédagogiques (175 euros), vous seront remboursés.
Le pack 3 :
Le samedi 18 juin uniquement, 80€ la journée :
 Les frais pédagogiques sur la journée
 Le prix ne contient pas le repas du midi, possibilité de restauration sur place.
Joindre un chèque de 80 euros, à l’ordre de la Ligue d’Aquitaine de Handball.
Ce stage peut-être pris en charge par votre club ou une collectivité ou une OPCA (cf : doc p6)
Une attestation de paiement vous sera retournée dès réception de la fiche d’inscription accompagnée du
règlement (80 euros) à l’ordre de la Ligue d’Aquitaine de Handball.
Pour les stagiaires dont la formation est prise en charge par une OPCA, merci de fournir une attestation de
prise en charge par l’OPCA ; toutefois merci d’envoyer quand même le règlement, celui-ci vous sera retourné
1
dès que l’OPCA aura réglé « L’organisme de formation de la Ligue ».
En cas de désistement avant le la date limite d’inscription, votre chèque vous sera retourné. Au-delà, aucun
frais pédagogiques (80 euros), ne vous seront remboursés.
174 avenue du Truc – 33700 MERIGNAC – Tél : 05.56.79.67.65– Fax : 05.56.01.27.50 - courriel: [email protected]
Site Internet : http://www. aquihand.org
Association loi 1901 déclarée à la Préfecture sous le n° 4885 le 22/11/1948 - SIRET : 335 013 504 00022 – APE : 9312 Z
7èmes RENCONTRES GUY OTTERNAUD
« Du Handball au Pays du Vin »
Dates : 16 au 19 juin 2016
Lieu : Pauillac (Médoc - Gironde)
Observation : Ce stage est reconnu comme recyclage du
Niveau Animateur (niveau 2) au Niveau Fédéral (Niveau 6)
PROGRAMME
HORAIRE DU STAGE :
DEBUT : Jeudi 16 juin 2016
Accueil au cinéma de Pauillac entre 12h30 et 13h00.
Durant la totalité du stage, un transport sera organisé pour se rendre de
l’hébergement au lieu de formation.
FIN : Dimanche 19 juin vers 12h30 à Pauillac.
 Informations complémentaires :
Si vous participez à plusieurs aux Rencontres Guy Otternaud, veuillez nous le préciser (noms et
prénoms) afin que nous puissions regrouper vos hébergements (3 personnes par hébergement) :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Si vous souhaitez être seul dans votre hébergement (studio), le coût sera de 100 euros est ce que le tarif
est le même ? Supplémentaire (à renvoyer avec votre dossier d’inscription à la Ligue) :
OUI
NON
Pour une meilleure organisation du stage, veuillez nous indiquer si vous êtes sujet à des allergies ou à
des régimes alimentaires particuliers :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……
Si vous avez des difficultés à vous déplacer (mobilité réduite), merci de nous le préciser :
OUI
NON
 Transport :
Le Jeudi 16 juin :
Une navette sera organisée de la Gare de Bordeaux-St-Jean jusqu’au lieu du stage (Pauillac) : Le RDV est
fixé à 11h00 à la Gare (place Belcier) pour les stagiaires qui arrivent en train.
Une deuxième navette sera organisée de l’aéroport de Bordeaux Mérignac jusqu’au lieu du stage
(Pauillac) : Le RDV est fixé à 11h00 à l’aéroport pour les stagiaires qui arrivent en avion.
Le dimanche 19 juin :
Une navette sera organisée de Pauillac (lieu de formation) jusqu’à la gare de Bordeaux-St-Jean et une
autre vers l’aéroport de Bordeaux Mérignac.
Les horaires vous seront communiqués ultérieurement.
174 avenue du Truc – 33700 MERIGNAC – Tél : 05.56.79.67.65– Fax : 05.56.01.27.50 - courriel: [email protected]
Site Internet : http://www. aquihand.org
Association loi 1901 déclarée à la Préfecture sous le n° 4885 le 22/11/1948 - SIRET : 335 013 504 00022 – APE : 9312 Z
 Choix de l’atelier :
Plusieurs thèmes vous sont proposés sur le temps atelier le vendredi 17 juin de 9h à 11h.
Merci de vous inscrire dans l’un des ateliers en cochant une case ci-dessous :
Thème 1: Echanges autour des aménagements des règles chez les catégories jeunes
Thème 2: Echanges autour des conditions d'émergence du Gardien de But (GB) et des conditions
d'entraînement du jeune GB entre 1 et 2 séances par semaine
Thème 3: La vidéo, outil de l'entraînement
Thème 4: Prévention des blessures
174 avenue du Truc – 33700 MERIGNAC – Tél : 05.56.79.67.65– Fax : 05.56.01.27.50 - courriel: [email protected]
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LIGUE D’AQUITAINE DE HANDBALL
Déclaration Organisme Formation
N°72330573333
DEMANDE DE PRISE EN CHARGE
STAGE D’ENTRAINEUR
Intitulé du stage : RENCONTRES GUY OTTERNAUD
Référence : LAHB 16 RGO
Dates et lieu du stage : 16 au 19 juin 2016 à Pauillac (Gironde)
Coût du stage : 450 euros
STAGIAIRE :
NOM :……… ……………………………………………………………………………………………………………………
Prénom :…………………………………………………………………………………………………………………………
DEMANDE DE PRISE EN CHARGE PAR UN CLUB
CLUB :………… ……………………………………………………………………………………………………………………………
Le club s’engage à réception de la facture, à régler les frais du stagiaire par
chèque à l’ordre de la Ligue d’Aquitaine de Handball au maximum 7 jours à la date
mentionnée sur la facture.
NOM du stagiaire :………………………………………………………………………………………………………………………
Fonction :…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Signature et Nom du représentant :
Cachet du club :
DEMANDE DE PRISE EN CHARGE PAR UNE COLLECTIVITE OU UNE OPCA
En cas de prise en charge par une collectivité ou une OPCA, veuillez nous joindre obligatoirement à ce
document un justificatif administratif.
Pour toutes demandes OPCA, nous vous fournirons les documents demandés pour la prise en charges
lors de la confirmation de l’inscription.
174 avenue du Truc – 33700 MERIGNAC – Tél : 05.56.79.67.65– Fax : 05.56.01.27.50 - courriel: [email protected]
Site Internet : http://www. aquihand.org
Association loi 1901 déclarée à la Préfecture sous le n° 4885 le 22/11/1948 - SIRET : 335 013 504 00022 – APE : 9312 Z
LIGUE D’AQUITAINE DE HANDBALL
Déclaration Organisme Formation
N°72330573333
DEMANDE DE PRISE EN CHARGE
STAGE D’ENTRAINEUR
Intitulé du stage : RENCONTRES GUY OTTERNAUD
Référence : LAHB 16 RGO
Dates et lieu du stage : 18 au 19 juin 2016 à Pauillac (Gironde)
Coût du stage : 275 euros
STAGIAIRE :
NOM :……… ……………………………………………………………………………………………………………………
Prénom :…………………………………………………………………………………………………………………………
DEMANDE DE PRISE EN CHARGE PAR UN CLUB
CLUB :………… ……………………………………………………………………………………………………………………………
Le club s’engage à réception de la facture, à régler les frais du stagiaire par
chèque à l’ordre de la Ligue d’Aquitaine de Handball au maximum 7 jours à la date
mentionnée sur la facture.
NOM du stagiaire :………………………………………………………………………………………………………………………
Fonction :…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Signature et Nom du représentant :
Cachet du club :
DEMANDE DE PRISE EN CHARGE PAR UNE COLLECTIVITE OU UNE OPCA
En cas de prise en charge par une collectivité ou une OPCA, veuillez nous joindre obligatoirement à ce
document un justificatif administratif.
Pour toutes demandes OPCA, nous vous fournirons les documents demandés pour la prise en charges
lors de la confirmation de l’inscription.
174 avenue du Truc – 33700 MERIGNAC – Tél : 05.56.79.67.65– Fax : 05.56.01.27.50 - courriel: [email protected]
Site Internet : http://www. aquihand.org
Association loi 1901 déclarée à la Préfecture sous le n° 4885 le 22/11/1948 - SIRET : 335 013 504 00022 – APE : 9312 Z
LIGUE D’AQUITAINE DE HANDBALL
Déclaration Organisme Formation
N°72330573333
DEMANDE DE PRISE EN CHARGE
STAGE D’ENTRAINEUR
Intitulé du stage : RENCONTRES GUY OTTERNAUD
Référence : LAHB 16 RGO
Dates et lieu du stage : 18 juin 2016 à Pauillac (Gironde)
Coût du stage : 80 euros
STAGIAIRE :
NOM :……… ……………………………………………………………………………………………………………………
Prénom :…………………………………………………………………………………………………………………………
DEMANDE DE PRISE EN CHARGE PAR UN CLUB
CLUB :………… ……………………………………………………………………………………………………………………………
Le club s’engage à réception de la facture, à régler les frais du stagiaire par
chèque à l’ordre de la Ligue d’Aquitaine de Handball au maximum 7 jours à la date
mentionnée sur la facture.
NOM du stagiaire :………………………………………………………………………………………………………………………
Fonction :…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Signature et Nom du représentant :
Cachet du club :
DEMANDE DE PRISE EN CHARGE PAR UNE COLLECTIVITE OU UNE OPCA
En cas de prise en charge par une collectivité ou une OPCA, veuillez nous joindre obligatoirement à ce
document un justificatif administratif.
Pour toutes demandes OPCA, nous vous fournirons les documents demandés pour la prise en charges
lors de la confirmation de l’inscription.
174 avenue du Truc – 33700 MERIGNAC – Tél : 05.56.79.67.65– Fax : 05.56.01.27.50 - courriel: [email protected]
Site Internet : http://www. aquihand.org
Association loi 1901 déclarée à la Préfecture sous le n° 4885 le 22/11/1948 - SIRET : 335 013 504 00022 – APE : 9312 Z
AUTORISATION POUR l’UTILISATION DE L’IMAGE
INDIVIDUELLE
Je soussigné (e) …………………………………………………
Né(e) le ……………………………………………………………
Demeurant ……………………………………………………….
Autorise, à titre gratuit, la Ligue d’Aquitaine de Handball, Approches du Handball et Hand Zone
à exploiter et, notamment, à diffuser mon image fixée sur un support photo et/ou vidéo.
Les images choisies sont obligatoirement extraites des séances pédagogiques et des
conférences des 7èmes Rencontres Guy OTTERNAUD qui se déroulent du 16 au 19 juin 2016.
Les supports photo et/ou vidéo sont exclusivement destinés à être mis en ligne sur le site
internet et la newsletter, les réseaux sociaux du Territoire Aquitain, d’Anim’hand, sur celui d’hand
Zone, sur les revues d’Approches du Handball et toutes manifestations événementielles dans le
but de développer et de promouvoir la discipline du handball.
Je déclare être régulièrement informé(e) que mon image sera utilisée aux fins décrites ci-dessus
et affirme que mon consentement est libre et éclairé.
Cette autorisation est valable à compter de la date de la signature.
Fait à ………………………………
Le …………………………………..
Signature précédée de la mention
« Lu et approuvé »
174 avenue du Truc – 33700 MERIGNAC – Tél : 05.56.79.67.65– Fax : 05.56.01.27.50 - courriel: [email protected]
Site Internet : http://www. aquihand.org
Association loi 1901 déclarée à la Préfecture sous le n° 4885 le 22/11/1948 - SIRET : 335 013 504 00022 – APE : 9312 Z