PARALYSIE DES MUSCLES LATERAUX DE L`ABDOMEN PAR

Cas clinique - Note technique
PARALYSIE DES MUSCLES LATERAUX DE L’ABDOMEN
PAR HERNIE DISCALE THORACIQUE :
REVUE DE LA LITTERATURE, A PROPOS D’UN CAS
Discectomie thoracique par voie extra-isthmique
P. Antonietti, R. Trabelsi, Ch Mazel, A. Jaafar
Département de Chirurgie Orthopédique, Institut Mutualiste Montsouris, 75674 Paris
es hernies discales thoraciques sont rares. Si
leur découverte est assez souvent fortuite à
l’occasion de la réalisation d’imagerie, IRM
notamment, leur mode d’expression clinique est très
variable.
Nous rapportons ici un cas de hernie discale T11-T12
dont la manifestation principale et inaugurale était une
paralysie des muscles latéraux de l’abdomen. Le traitement a été chirurgical, utilisant une voie extra-isthmique semblable à celle proposée pour les hernies discales extra-foraminales
Dans ses antécédents familiaux, il existe une notion de
cancers (sein, prostate, colon, utérus). Dans ses antécédents personnels, on note un séjour en Afrique du Nord
pendant 18 ans, une hépatite C connue depuis 8 ans,
traitée par Interféron, et une hypertension artérielle.
Quelques jours après l’accident, apparaît une tuméfaction du flanc et de la fosse lombaire droits (figure 1),
douloureuse, insomniante, avec une température à 38°.
Mr D. consulte en gastro-entérologie puis en chirurgie
digestive Les explorations biologiques sont normales.
L’imagerie, échographie et tomodensitométrie abdominales, ne montre pas de tumeur intra-abdominale ni
de hernie vraie. La paroi abdominale est amincie, mais
continue. Il est conclu à une hypotonie musculaire. Le
patient est confié au service de rhumatologie, alors
qu’apparaissent des douleurs intercostales droites.
Cliniquement, on note, à la palpation, des douleurs de
la charnière thoraco-lombaire, ainsi qu’une hypoesthé-
L
Cas clinique
Mr D., 50 ans est victime d’un accident de la route en
Janvier 2000.
RACHIS - Vol. 14, n°2, Juin 2002.
129
P. Antonietti, R. Trabelsi, Ch Mazel, A. Jaafar
Figure 1 : aspect pré-opératoire : tuméfaction du flanc droit
et b). L’électromyogramme montre une dénervation des muscles
obliques de l’abdomen à droite.
Deux infiltrations foraminales
droites T11-T12 sont réalisées,
n’apportant qu’une amélioration passagère de la symptomatologie.
La décision d’une libération chirurgicale est prise. L’intervention
est réalisée après artériographie
médullaire. Par voie d’abord postérieure, après résection
a minima de la partie externe du massif articulaire T11T12 et du bord externe de l’isthme de T11, on retire un
fragment discal extraforaminal exclu (figure 3). La discectomie est réalisée à travers l’orifice d’exclusion de la
hernie. Le rachis n’ayant pas été déstabilisé par l’intervention, on ne réalise pas d’arthrodèse.
sie sur le territoire cutané correspondant à la voussure.
L’examen neurologique est normal.
Les radiographies standard montrent des lésions
arthrosiques mineures et banales.
L’IRM, puis la tomodensitométrie du rachis thoracique
inférieur mettent en évidence une hernie extra-foraminale T11-T12 droite comprimant la racine T11 (figures 2 a
Figure 2 : imagerie pré-opératoire :
hernie discale extraforaminale T11-T12
- a : IRM sagittale T2 (ci-contre à gauche)
- b : tomodensitométrie (ci-dessus)
RACHIS - Vol. 14, n°2, Juin 2002.
130
Paralysie des muscles lateraux de l’abdomen par hernie discale thoracique
Figure 3 : vue per-opératoire.
MA : massif articulaire - P : pédicule - HD : hernie discale - D : disque ; la spatule est placée dans l’orifice d’exclusion de la hernie discale - R : racine Ep : ligne des épineuses.
En post-opératoire immédiat, la douleur intercostale et
la plus grande partie des rachialgies disparaissent rapidement. A 1 an , la parésie pariétale persiste malgré la
diminution de la taille de la voussure.
branches supérieures. Ils innervent les faisceaux inférieurs du muscle transverse de l’abdomen et les faisceaux internes des muscles obliques. Selon Kendall
(12), l’innervation motrice des muscles de la paroi
abdominale provient des branches antérieures des racines de T7 à T11, les racines T12 et L1 formant le nerf
grand abdomino-génital.
Discussion
Revue de la litterature
Hernies discales thoraciques
Les hernies discales thoraciques sont rares, ne représentant que 0,15 à 4 % de l’ensemble des hernies discales opérées (5, 11) et leur incidence est estimée à 1
sur 1 000 000 de personnes (23).
Ceci est attribué à la relative rigidité de la colonne thoracique bien assurée par la cage thoracique. La répartition topographique des hernies discales thoraciques
est liée à la mobilité segmentaire. Elle prédomine aux
étages inférieurs, où l’amplitude des mouvements est
Rappel anatomique
La motricité de la paroi abdominale est sous le contrôle
de 2 nerfs, issus de la division de la branche antérieure
de L1 : le nerf ilio-hypogastrique et le nerf ilio-inguinal.
Le premier reçoit un rameau de la 12e racine thoracique
et le second un rameau de la 2e racine lombaire.
Cependant, ils sont constitués tous deux principalement
de la première racine lombaire, dont ils forment les
RACHIS - Vol. 14, n°2, Juin 2002.
131
P. Antonietti, R. Trabelsi, Ch Mazel, A. Jaafar
liée à une paralysie des muscles de la paroi abdominale en rapport avec une hernie discale L1-L2. Meyer
(20) en rapporte un 3ème cas.
A notre connaissance, aucun cas de paralysie des muscles abdominaux par hernie discale T11-T12 n’a été
rapporté jusque là.
plus importante. Ainsi, dans cinq séries différentes (3,
7, 16, 17, 22), l’atteinte de la charnière thoraco-lombaire (T10-L2) représente 43/117 soit 1/3 des cas.
Pour Rogers (23), cette prédominance atteint 75%. Le
niveau T11-T12 est touché 1 fois sur 4 (26% selon
Levi (17)).
Un antécédent de traumatisme rachidien est retrouvé
dans 37% des cas (24) et 60% des cas (7). C’est le cas
du patient dont nous présentons l’observation.
La découverte des hernies discales thoraciques est fortuite pour 9 à 20% d’entre elles (23).
Les manifestions cliniques classiquement rapportées
sont de plusieurs ordres, sans que toutefois beaucoup
de détails soient précisés : douleur médio-thoracique
ou de la partie haute du rachis lombaire, douleur radiculaire et/ou syndrome de compression médullaire
avec syndrome pyramidal et dysfonctionnement
sphinctérien dans 24% des cas (24). Cette atteinte peut
toucher un ou les deux membres inférieurs, sous forme
de paraparésie ou de paraplégie. Quelques rares cas de
syndrome de Brown-Sequard ont été rapportés.
Cette dispersion clinique est en fait liée à la localisation transversale de la hernie. Les atteintes médullaires
sont généralement la conséquence d’une hernie
médiane, entraînant une compression directe du cordon médullaire.
L’atteinte radiculaire (le plus fréquemment rencontrée
68% selon Levi (17), 74% selon Rogers (23)) est liée à
une hernie postéro-latérale ou foraminale. La compression radiculaire se traduit soit par un déficit sensitif dans
le dermatome de la racine comprimée, soit par un déficit moteur. Si dans les étages thoraciques supérieurs la
systématisation du déficit suit une bande dont le trajet
est l’espace intercostal correspondant à la racine comprimée, l’atteinte des racines de la charnière thoracolombaire possède une systématisation moins évidente
puis qu’elles se distribuent à la racine de la cuisse et participent à l’innervation motrice de la paroi abdominale.
Les atteintes médullaires sont généralement la conséquence d’une hernie médiane, entraînant une compression directe du cordon médullaire.
Dans de très rares cas, la hernie discale entraîne, par le
biais d’une compression radiculaire, une paralysie des
muscles latéraux de l’abdomen, transverse, petit et
grand obliques, se traduisant par une tuméfaction
abdominale : nous n’en avons retrouvé que 3 cas dans
la littérature. Billet (4) rapporte un cas à l’étage L1L2 ; l’intervention, réalisée par laminectomie, est suivie d’une récupération motrice 10 jours après ;
Bartolomet (1) décrit un cas avec pseudo-éventration
RACHIS - Vol. 14, n°2, Juin 2002.
Etiologies des paralysies des muscles de la paroi
abdominale
Il existe d’autres étiologies de paralysie des muscles
de la paroi abdominale, qui doivent être évoquées
devant une “pseudo-hernie”. Il peut s’agir :
• d’affections médicales : on doit en premier lieu évoquer une polyradiculopathie diabétique, étiologie la
plus fréquente (15, 18, 21), mais aussi la maladie de
LYME (25) ou l’herpès (9, 10, 14, 19) ;
• des paralysies post-chirurgicales (néphrectomie, herniotomie ou chirurgie rétro péritonéale des anévrysmes de l’aorte abdominale portant sur les derniers
espaces intercostaux (8) par atteinte directe des nerfs
moteurs ou bien par lésion tronculaire au cours des
gestes coelioscopiques pour la chirurgie biliaire par
exemple (13).
L’EMG est l’examen capital pour mettre en cause une
origine neurologique à la “pseudo-hernie” clinique qui
traduit cette atteinte pariétale (2).
Remplaçant la myélographie (3), l’IRM est le meilleur
examen pour la mise en évidence de la hernie thoracique. Le caractère calcifié est mieux apprécié par le
scanner.
Le traitement chirurgical des hernies thoraciques reste
sujet à de nombreuses discussions (6).
De nombreuses techniques ont été proposées pour retirer la hernie, décomprimer les structures nerveuses et
éviter au maximum la lésion iatrogène du cordon
médullaire source de séquelles parfois très lourdes.
La discectomie après laminectomie, en réclinant la
moelle, est abandonnée.
Des abords plus à distance de la moelle ont été décrits.
Crawford a décrit en 1958 la voie transthoracique
transpleurale, Hulmes en 1960 a décrit la voie postérolatérale extrapleurale. En 1978, Patterson décrit la voie
transpédiculaire transfacettaire avec ou sans hémilaminectomie.
La thoracoscopie est le moyen le plus récemment
introduit pour traiter la pathologie discale au niveau
thoracique.
La difficulté et le risque dépendent du caractère calcifié ou non de la hernie discale, et de la présence de
132
Paralysie des muscles lateraux de l’abdomen par hernie discale thoracique
ratoire montre l’absence d’artère à destinée médullaire au niveau abordé : elle évite des abords délabrants, le recours à une ostéosynthèse, raccourcit le
temps opératoire et minimise le saignement.
vaisseaux à destinée médullaire, mis en évidence par
l’artériographie.
Dans notre cas, la hernie était de topographie extraforaminale, et l’artériographie montrait l’absence d’artère à destinée médullaire au niveau qui devait être
abordé. Nous avons donc choisi d’aborder la hernie
par voie extra-isthmique, comme nous pouvons le
faire pour certaines hernies extra-foraminales lombaires : abord médian, libération de la gouttière paravertébrale du côté de la hernie, arthrectomie externe et
résection de la partie externe de l’isthme de T11 a
minima, ablation du fragment discal exclu, et discectomie à travers l’orifice créé par l ‘exclusion de la hernie discale. Il n’a pas été réalisé d’arthrodèse puisque
la résection osseuse n’était pas déstabilisante. Le
temps opératoire a été de moins d’une heure, et le saignement de 150 cc.
Cette technique, qui, à notre connaissance, n’a pas été
décrite au niveau thoracique, nous semble intéressante
dans le traitement des hernies thoraciques extraforaminales ou foraminales, pour autant que l’artériographie médullaire systématiquement réalisée en pré-opé-
RACHIS - Vol. 14, n°2, Juin 2002.
Conclusion
Toute pseudo-hernie abdominale ou voussure sans
pathologie tumorale sous-jacente doit faire évoquer
une pathologie déficitaire musculaire d’origine
neurologique soit radiculaire dans la charnière thoraco-lombaire. Les étiologies médicales, en particulier le
diabète, sont plus fréquentes, mais leur absence doit
faire penser à une origine rachidienne, notamment
discale.
L’ablation d’une hernie discale thoracique extraforaminale par voie extra-isthmique nous semble intéressante, pour autant que l’artériographie médullaire ne
montre pas de vaisseau à destinée médullaire au
niveau à aborder.
■
133
P. Antonietti, R. Trabelsi, Ch Mazel, A. Jaafar
Bibliographie
1. Bartolomei L, Carbonin C, Cagnin G, Toso V.
Unilateral swelling of the lower abdominal wall.
Unusual clinical manifestation of an upper lumbar
disc herniation. Acta Neurochir (Wien) 1992;117(12):78-9
2. Benaim LG, Servent JM, Givaudan JF,Acquaviva
PC, PapyJJ. Involvement of the first two lumbar roots
and paralysis of the abdominal-genital nerves. Clinical
and electrical data Rev Electroencephalogram
Neurophysiol Clin 1985;15 (3):251-4
3. Benson MKD, Byrnes DP. The clinical syndromes
and surgical treatment of thoracic intervertebral disc
prolapse. J Bone Joint Surg 1975;57-B, 4:471-7
4. Billet FP, Ponssen H, Veenhuizen D. Unilateral
paresis of the abdominal wall: a radicular syndrome
caused by herniation of the L1-2 disc. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 1989 May;52(5):678
5. Cursin A, Lucas PR. Spondylolisthesis after posterolateral thoracic discectomy. Spine 1992;17(10):1254-6
6. Delphini R, Di Lorenzo N, Ciappetta P, Bristot R,
Cantore G. Surgical treatment of thoracic disk herniation : a reappraisal of Larson’s lateral extracavitary
approach. Surg Neurol 1996;45:517-23
7. El Kallini M, Tew Jr JM, Van Loveren H,
Dunsker S. Surgical approaches to thoracic disc herniations. Acta Neurochir 1991;111:22-32
8. Gardner GP, Josephs LG, Rosca M, Rich J,
Woodson J, Menzoian JO. The retroperitoneal incision. An evaluation of postoperative flank «bulge».
Arch Surg 1994 Jul;129(7):753-6
9. Glantz RH, Ristanovic RK. bdominal muscle paralysis from herpes zoster. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 1988 Jun;51(6):885-6
10. Gottschau P, Trojaborg W. Abdominal muscle
paralysis associated with herpes zoster. Acta Neurol
Scand 1991 Oct;84(4):344-7
11. Horowitz MB, Moossy JJ, Julian T, Ferson PF,
Huneke K. Thoracic discectomy using video assisted
thoracoscopy. Spine 1994;19(9):1082-6
12. Kendall HO, Kendall FP, Wadsworth GE. Les
muscles : bilan et étude fonctionnelle. Maloine
Editeur, Paris, 1978.
RACHIS - Vol. 14, n°2, Juin 2002.
13. Korenkov M, Rixen D, Paul A, Kohler L,
Eypasch E, Troidl H. Combined abdominal wall paresis and incisional hernia after laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 1999 Mar;13(3):268-9
14. Landthaler M, Heuser M. Paralytic abdominal
hernia in zoster. Hautarzt 1979 Aug;30(8):432-3
15. Lempert T, Skotzek B. Abdominal wall paresis in thoracic diabetic neuropathy. Nervenarzt 1988 Jan;59(1):48-9
16. Lesoin F, Jomin M. Posterolateral approach to
thoracic disk herniations through transverso-arthropediculectomy. Surg Neurol 1985;23:375-9
17. Levi N, Gjerris F, Dons K. Thoracic disc herniation. Unilateral transpedicular approach in 35 consecutive patients. Journal of Neurosurgical Sciences
1999;43(1):37-42
18. Longstreth GF. Diabetic thoracic polyradiculopathy : ten patients with abdominal pain. Am J
Gastroenterol 1997 Mar;92(3):502-5
19. McLoughlin R, Waldron R, Brady MP. Post-herpetic abdominal wall herniation. Postgrad Med J 1988
Oct;64(756):832-3
20. Meyer F, Feldmann H, Toppich H, Celiker A.
Unilateral paralysis of the abdominal wall musculature caused by thoracic intervertebral disk displacement.
Zentralbl Neurochir 1991;52(3):137-9
21. Parry GJ, Floberg J. Diabetic truncal neuropathy
presenting as abdominal hernia. Neurology 1989
Nov;39(11):1488-90
22. Ridenour TR, Haddad SF, Hitchon PW, Piper J,
Traymalis V, VanGilder JC. Herniated thoracic disks :
treatment and outcome. J Spinal Disord 1993;6(3):218-24
23. Rogers MA, Crockard HA. Surgical treatment of
the symptomatic herniated thoracic disk. Clin Orthop
1994;300:70-8
24. Stillerman CB, Chen TC, Couldwell WT, Zhang
W, Weiss MH. Experience in the surgical management
of 82 symptomatic herniated thoracic discs and review
of the literature. J Neurosurg 1998;88:623-33
25. Vial C, Petiot P, Latombe D, Ruel JH,
Confavreux C, Trillet M, Bady B. Paralysis of abdominal muscles caused by Lyme disease. Rev Neurol
(Paris) 1993;149(12):810-2
134