Demande de numéro de client (Particulier)

Ministry of
Northern Development
and Mines
Ministère du
Développement du Nord
et des Mines
Application for Client Number (Individual)
Mining Act
Demande de numéro de client (Particulier)
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Loi sur les mines
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Personal information collected on this form is obtained to determine eligibility to hold a mining claim and to maintain an internal record for
contacting clients. This information is not a public record. Questions about this collection should be directed to a Provincial Mining Recorder,
Ministry of Northern Development and Mines, 3rd Floor, 933 Ramsey Lake Road, Sudbury, Ontario, P3E 6B5.
Les renseignements personnels contenus dans la présente formule sont recueillis afin de déterminer l’admissibilité du demandeur à être
titulaire de claim et serviront à tenir à jour un registre sur les clients. Ces renseignements ne sont pas publics. Adresser toute question sur la
collecte de ces renseignements à un registrateur provincial de claims miniers, ministère du Développement du Nord et des Mines, 3e étage,
933, chemin du lac Ramsey, Sudbury (Ontario), P3E 6B5.
Please print or type/Écrire en lettres moulées ou dactylographier
Last Name / Nom de famille
First Name / Prénom
Street No. / Rue N°
Middle Name / Deuxième prénom
Street Name / Rue Nom
Unit/Suite/Apt / Unité/Bureau/App.
City, Town or Village / Cité, ville ou village
Province/State / État
Country / Pays
Postal/Zip Code / Code postal
Telephone No. (Residence) / N° de téléphone (domicile)
Telephone No. (Business) / N° de téléphone (au travail)
Fax No. / N° de télécopieur
(
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)
)
)
Date of Birth (day/month/year) / Date de naissance (jour/mois/année)
I hereby apply for a client number and in support thereof make the following statements:
Je demande par la présente un numéro de client et, à cette fin, fais la déclaration suivante :
I am eighteen years of age or older
J’ai dix-huit ans ou plus.
Signature of Applicant / Signature du demandeur
Date (yyyy/mm/dd) / (aaaa/mm/jj)
Signature
It is an offence under the Mining Act to make a false statement on this document.
Toute fausse déclaration dans le présent document constitue une infraction en vertu de la Loi sur les mines.
Office Use Only / Réservé au bureau
Identification Used: (must include date of birth) / Identification utilisée
Client No. / N° de client
Date of Issue (yyyy/mm/dd) / Date de délivrance (aaaa/mm/jj)
"Mining Lands Website: http://www.mndm.gov.on.ca/mndm/mines/lands/default_e.asp”
“Site Web de la Section des terrains miniers : http://www.mndm.gov.on.ca/mndm/mines/lands/default_f.asp”
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0215 (01/2006)
© Queen’s Printer for Ontario, 2006
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© Imprimeur de la Reine pour l'Ontario, 2006