Demande de rétrocession des terrains miniers/droits miniersVeuillez

Ministry of
Northern Development
and Mines
Ministère du
Développement du Nord
et des Mines
Application to Surrender Mining
Lands/Mining Rights
Mining Act
? HELP / AIDE ?
Demande de rétrocession des terrains
miniers/droits miniers
Print / Imprimer
Clear / Effacer
Loi sur les mines
Personal information collected on this form is obtained under the authority of section 183 of the Mining Act. This information will be used for correspondence
and to maintain a public record. Questions about this collection should be directed to the Senior Manager, Mining Lands, Ministry of Northern Development and
rd
Mines, 3 Floor, 933 Ramsey Lake Road, Sudbury, Ontario, P3E 6B5.
Les renseignements personnels contenus dans la présente formule sont recueillis en vertu du paragraphe 183 de la Loi sur les mines. Ces renseignements
serviront à la correspondance et à tenir à jour les dossiers publics. Adresser toute question sur la collecte de ces renseignements au chef de la Section des
e
terrains miniers, ministère du Développement du Nord et des Mines, 3 étage, 933, chemin du lac Ramsey, Sudbury (Ontario), P3E 6B5.
Please Print / Écrire en lettres moulées
Name of Owner, Lessee or Licensee / Nom du propriétaire, du preneur à bail ou du titulaire de permis
Street No. / Rue N°
Street Name / Rue Nom
Unit/Suite/Apt / Unité/Bureau/App.
City, Town or Village / Cité, ville ou village
Province/State / État
Country / Pays
Postal Code/Zip Code / Code postal
Telephone No. (Residence) / N° de téléphone (domicile)
(
)
Address for Service in Ontario / Adresse de service en Ontario
Street No. / Rue N°
Street Name / Rue Nom
Unit/Suite/Apt / Unité/Bureau/App.
City, Town or Village / Cité, ville ou village
Province
Postal Code / Code postal
Note: For more than one owner, lessee, or licensee please provide a
schedule with the information requested above.
Nota : S’il y a plus d’un propriétaire, preneur à bail ou titulaire de permis,
joindre tous les renseignements demandés en annexe.
I wish to surrender mining lands/rights (provide lease, licence or mining
claim number; for patent provide lot and concession)
Je désire rétrocéder les terrains miniers/droits miniers (inscrire le numéro du
bail, du permis ou du claim; dans le cas de lettres patentes, inscrire le numéro
de lot et la concession).
in the
dans la division minière de
Mining Division.
This parcel is registered in the Land Registry office for
Cette parcelle est enregistrée au bureau d’enregistrement immobilier
de
as parcel number
and is described as
sous le numéro
et est décrite comme
exact description of what is being surrendered including lot &
concession/Mining Claim
description exacte de ce qui est rétrocédé, y compris le lot et la concession/le
claim
township/area
canton/région
Mining Rights
Only
Surface Rights
Only
Both
Note: For more than one parcel please provide a schedule with the
information requested above.
Droits miniers
seulement
Droits de surface
seulement
Les deux
Nota : S’il y a plus d’une parcelle, joindre tous les renseignements
demandés en annexe.
I have enclosed:
J’ai joint :
a) a certified copy of the parcel register/abstract of title/PIN, and
b) where applicable, a tax certificate showing that the
Municipal Taxes or Provincial Land Taxes are paid.
a) une copie certifiée conforme du registre des parcelles/de l’extrait de
Register/NIP, et
b) le cas échéant, un état de taxes indiquant que les impôts
municipaux ou l’impôt foncier provincial ont été payés.
Date (yyyy/mm/dd) / (aaaa/mm/jj)
Signature
Signature
For information about filling in this form, call 1-888-415-9845, extension 5849.
Pour de plus amples renseignements au sujet de cette formule, veuillez composer le 1 888 415-9845, poste 5849.
"Mining Lands Website: http://www.mndm.gov.on.ca/mndm/mines/lands/default_e.asp”
“Site Web de la Section des terrains miniers : http://www.mndm.gov.on.ca/mndm/mines/lands/default_f.asp”
0206 (01/2006)
© Queen’s Printer for Ontario, 2006
© Imprimeur de la Reine pour l'Ontario, 2006