COUPON PRELEVEMENT automatique - Mairie de Saint

Prière de déposer ou renvoyer cet imprimé au Service Petite Enfance en y joignant obligatoirement un relevé
d’identité bancaire (R.I.B.) ou postal (R.I.P.) ou de Caisse d’Epargne (RICE).
DEMANDE DE PRELEVEMENT AUTOMATIQUE
DEMANDE DE PRELEVEMENT AUTOMATIQUE
N° NATIONAL D’EMETTEUR :
509564
La présente demande est valable jusqu’à annulation ou modification de ma part, à notifier par courrier en temps voulu à la régie de recettes Petite enfance de
la Ville de Saint-Cloud. Les informations contenues dans la présente autorisation ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront
donner lieu à exercice du droit individuel d’accès du créancier désigné ci-dessous, dans les conditions prévues par la délibération N° 80/10 du 01/04/1980
de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés.
Nom et adresse du Redevable
Nom et adresse du Créancier
NOM, PRENOM :
..................................................................................................
ADRESSE :
.............................................................................................................
CODE POSTAL :
....................................................................................................
VILLE :
...................................................................................................................
Ville de Saint-Cloud
Régie de Recettes Petite enfance
13, place Charles de GAULLE
92211 Saint-Cloud Cedex
DESIGNATION DU COMPTE A DEBITER
Code Banque
Code Guichet
Nom et adresse postale de l’établissement teneur du compte à débiter (à
compléter obligatoirement) :
Numéro de compte
Clé RIB
Date : ……………………………………………..
Banque………………………………………………………………
Signature du redevable :
Agence ……………………………………………………………..
Adresse ……………………………………………………………
Code Postal ………………Ville …………………………………...
AUTORISATION DE PRELEVEMENT AUTOMATIQUE
AUTORISATION DE PRELEVEMENT AUTOMATIQUE
N° NATIONAL D’EMETTEUR : 509564
J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, les prélèvements des factures concernant la participation financière aux frais de
garde de mon (mes) enfant(s), dues au créancier, la régie de recettes Petite enfance de la Ville de Saint-Cloud. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai
en faire suspendre l’exécution par simple demande à l’établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier, la régie de
recettes Petite enfance de la Ville de Saint-Cloud.
Nom et adresse du Redevable
Nom et adresse du Créancier
NOM, PRENOM :
..................................................................................................
ADRESSE :
.............................................................................................................
CODE POSTAL :
....................................................................................................
VILLE :
...................................................................................................................
Ville de Saint
Saint- Cloud
Régie de Recettes Petite enfance
13, place Charles de GAULLE
92211 Saint-Cloud Cedex
DESIGNATION DU COMPTE A DEBITER
Code Banque
Code Guichet
Nom et adresse postale de l’établissement teneur du compte à débiter (à
compléter obligatoirement) :
Numéro de compte
Date : ……………………………………………..
Banque………………………………………………………………
Signature du titulaire du compte à débiter :
Agence ……………………………………………………………..
Adresse ……………………………………………………………
Code Postal ………………Ville …………………………………...
Clé RIB