Melle MEDINA Sandrine

DEMANDE DE PRELEVEMENT
La demande est valable jusqu’à annulation de ma part à notifier en temps voulu au créancier
NOM PRENOM & ADRESSE DU DEBITEUR
DESIGNATION DE L’ETABLISSEMENT
TENEUR DU COMPTE A DEBITER
(adresse)
COMPTE A DEBITER
NOM & ADRESSE DU CREANCIER
AGENCE CENTRALE
SA au Capital de 38 780 €
9 Rue Louis Saulnier B.P 28
69881 MEYZIEU CEDEX
/________/_______ /_______________________ /___/
Ets
Guichet
N° compte
clé
 04 72 45 19 19  04 72 45 19 11
R.C LYON 777 345 323 00037 APE 703 C
Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessitées de la gestion et pourront
donner lieu à exercice du droit individuel d’accès auprès du créancier à l’adresse ci-dessus dans les conditions prévues par la
délibération n°80-10 de la Commission Informatique et Liberté.
Date
Signature
AUTORISATION DE PRELEVEMENT
NOM PRENOM ET ADRESSE DU DEBITEUR
NUMERO NATIONAL D’EMETTEUR
/___________537498____________/
NOM & ADRESSE DU CREANCIER
AGENCE CENTRALE
SA au Capital de 38 780 €
9 Rue Louis Saulnier B.P 28
69881 MEYZIEU CEDEX
 04 72 45 19 19  04 72 45 19 11
R.C LYON 777 345 323 00037 APE 703 C
DESIGNATION DE L’ETABLISSEMENT
TENEUR DU COMPTE A DEBITER
(adresse)
COMPTE A DEBITER
/_________/________ /_____________________ /___/
Ets
Guichet
N° compte
clé
J’autorise l’Etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés
par le créancier désigné ci-dessus. En cas de litige sur un prélèvement je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à
l’Etablissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend directement avec le créancier.
Date
Signature