Lille Metropole Enfants de Neptune Tourcoing

Enfants de Neptune Tourcoing Lille Métropole
Rue Aristide Briand / 59200 Tourcoing
Tel: 03 20 26 23 04
Mobile : 06 03 97 36 18
N° DE LICENCE
FICHE D’INSCRIPTION (2012 – 2013)
Nouvelle inscription
868046
x Renouvellement
NOM de l'adhérent (en majuscule d’imprimerie): HAMERLAINE
:
PRENOM de l’enfant : Walid
ADRESSE : 3 RUE ERNEST LOYER, 59160 LOMME
DATE et LIEU DE NAISSANCE : 14/07/1996
NOM et PRENOM du représentant légale :
Précisez :
Père et Mère
père
Mère
sexe : H
H
Tuteur
Educateur
Adresse du parent ou tuteur légal (N° et rue) :
CODE POSTAL :
VILLE :
TEL DOMICILE :
E- MAIL :
PORTABLE :
CADRE RESERVE AUX E.N.T
SECTIONS SPORTIVES : OUI
TARIF POUR : Walid
SAISON 2012/2013: 150 €
(-10% sur ce tarif si 2 enfants ou plus inscrits au club)
Pour les parents tourquennois et non-imposable, possibilité d'un remboursement de 30€ par la mairie ( voir avec le secrétariat des E.N.T)
PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’URGENCE : NOM, PRENOM et N° TEL :
DOSSIER MEDICAL : (vous pouvez nous joindre une photocopie du carnet de santé)
Nom, prénom de L’enfant : HAMERLAINE Walid
L’enfant a-t-il subi une ou des opération (s) ? :
Oui
Non
Si oui, la (les) quelle(s) ? (indiquez l’année) :

L’enfant a-t-il (ou a-t-il eu) un problème de sante majeur ? (allergie, spasmophilie …)
Si oui, la (les) quelle(s) ? :

Autres renseignements

Oui
L’enfant a-t-il un suivi particulier (orthophonie, éducateur, psychologue, etc. .) ?
Précisez :
Fait a
le
Signature du représentant légal
AUTORISATION DE DIFFUSION DE L’ IMAGE
"Toute inscription vaut acceptation de diffusion de l'image sur le site du club"
http://www.entourcoing.net
Signature précédée de la mention « lu et approuvée » :
Non
Oui
Non
[Tapez un texte]
CARTE DE MEMBRE
868046
HAMERLAINE
Walid
3 RUE ERNEST LOYER
59160
LOMME
0632070141