adhesion aikido ceinture noire - La Butte-Caen

FICHE D’ADHESION INDIVIDUELLE
AIKIDO
SECTION :
Cours le :
Mardi
Renouvellement
Vendredi
CEINTURE NOIRE
Nouveau
NOM……………………………………..PRENOM……………………SEXE
Féminin
Masculin
Date et Lieu de naissance…………………………………………………Nationalité………………………..
Adresse…………………………………………………………………………………………………………
Code Postal……………………Ville…………………………………………Tel. Domicile…………………
Adresse Email :
…………………………………………………………………………………………………………………..
Certificat Médical :
Certificat médical obligatoire. L’accès au cours ne sera autorisé qu’après présentation du certificat
médical.
ATTESTATION
Je soussigné (e), Nom Prénom :……………………………………………….
Déclare avoir pris connaissance :
1- des lieux, jours et heures de mes entraînements ou cours.
2- que la responsabilité de la Butte est limitée aux heures d’entraînements ou de cours de mon équipe ou de mon groupe, à l’intérieur du
gymnase, de la salle, du stade ou de la piscine où il se déroule ainsi qu’à la prise en charge effective du responsable lors des compétitions aux jours,
heures et lieux fixés de rendez-vous.
3- que j’autorise les dirigeants de la Butte à prendre toutes dispositions en cas d’accident pendant la pratique du sport ou pendant les
déplacements, d’hospitalisation ou d’intervention chirurgicale en ma faveur.
4- j’autorise la Butte à communiquer mes coordonnées aux partenaires du Club.
5- les abonnements sont individuels, forfaitaires, non transmissibles et ne donnent lieu à aucun
remboursement, ni report.
6- Autorise la Butte de Caen à utiliser mon image dans son site Internet pour promouvoir le club
DATE et SIGNATURE (précédée de la mention « lu et approuvé »)
SAISON 2011/2012
Partie réservée à la Butte
Date du règlement : ……..........Montant de la cotisation : 41 euros
Remise sur cotisation : …….....
17 euros (ligue)
Montant de la licence :
35 euros
Soit :
93euros
Montant du règlement : …………………………………
Mode de règlement :
Espèces
Paiement :
Chèque Bancaire ou Postal
Total
Partiel
Reste dû : ………………………...
Chèques Vacances
Nombre de chèque CV : ............
Comité d’entreprise Montant : ………..
Total en plusieurs fois
Nombre de chèques : ………