Saint-Basile-le-Grand, xx le xx xx 2003,

DEMANDE D’AUTORISATION PARENTALE
Par la présente, j’autorise mon enfant à participer à l’activité
Cabane à sucre à la Goudrelle____________________
Départ : Mercredi 4 mars 11h00
Retour : Mercredi 4 mars 16h00
MEMBRE*
PRÉNOM / NOM
COÛT D’INSCRIPTION
10$
ADOLLARDS :
PAYÉ O
NON-MEMBRE
PRÉNOM / NOM
COÛT D’INSCRIPTION
PAYÉ O
15$
URGENCE CONTACTER*
TÉLÉPHONE*
DATE DE NAISSANCE*
NUMÉRO ASSURANCE MALADIE*
PROBLÈMES SANTÉ / MÉDICAMENTS*
J’autorise mon enfant à embarquer dans un véhicule loué par l’organisme ou appartenant à un-e employé-e pour la durée de l’activité.
En cas d’accident, j’autorise les responsables du Café Jeunesse La Butte à prendre les dispositions nécessaires à la santé et à la sécurité de mon enfant.
J’accepte que des photos/vidéos de mon enfant participant à l’activité soient pris uniquement à des fins d’archives et de promotion de l’organisme.
Les responsables de La Butte se réservent le droit de contacter les parents en tout temps. Par ailleurs, advenant un comportement inadéquat qui entraîne
l’expulsion d’un jeune de l’activité, les parents pourraient être priés de venir chercher leur enfant à tout moment.
Les informations inscrites dans ce formulaire sont à l’exclusivité des employés de La Butte ou du personnel médical en cas d’urgence.
NOM D’UN PARENT / TUTEUR :
SIGNATURE :
SIGNATURE DU/DE LA PARTICIPANT(E) :
SIGNATURE DE L’EMPLOYÉ(E) :
***AIDE-MÉMOIRE À CONSERVER PAR LA PERSONNE PARTICIPANTE***
ACTIVITÉ :
Cabane à sucre à Goudrelle
DÉPART/RETOUR: mercredi 4 mars de 11h00 à 16h00
ADRESSE DU LIEU DE L’ACTIVITÉ : 136 chemin du Sous-Bois, Mont Saint-Grégoire
MATÉRIEL REQUIS :
- Vêtement chaud (nous allons faire des activités extérieures)
- Argent de poche (facultatif)
Pour nous rejoindre en cas d’urgence : Jonathan Bussière 514.318.1900
132, rue des Trinitaires, Saint-Basile-le-Grand (Québec) J3N 1C3
Téléphone (450) 461-8067 [email protected] www.labutte.org