Saint-Basile-le-Grand, xx le xx xx 2003

DEMANDE D’AUTORISATION PARENTALE
Par la présente, j’autorise mon enfant à participer à l’activité Cinéma Beloeil, film « Ouijà » & Nuit paranormale____
Départ : 24 octobre 18 h
Retour : cinéma 23 h / nuit paranormale 25 octobre 8 h
MEMBRE*
PRÉNOM / NOM
COÛT D’INSCRIPTION
ADOLLARDS :
10.00 $
PAYÉ O
NON-MEMBRE
PRÉNOM / NOM
COÛT D’INSCRIPTION
PAYÉ O
10.00 $
URGENCE CONTACTER
TÉLÉPHONE
DATE DE NAISSANCE
NUMÉRO ASSURANCE MALADIE
PROBLÈMES SANTÉ / MÉDICAMENTS
□ Nuit complète (membres seulement)
□ Cinéma seulement (retour vers 23h)
AVERTISSEMENT
L’activité « Nuit paranormale » comporte des ateliers interactifs qui ont pour objectif de développer l’esprit critique des
jeunes ainsi que leur permettre d’exprimer un point de vue sur le sujet. La maison des jeunes ne prend aucune position
politique ou religieuse et se donne un rôle d’accompagnateur et de modérateur afin que les participants puissent avoir
du plaisir, tout en éveillant leur conscience sur la thématique qu’ils ont eux-mêmes choisit.
N’hésitez pas à nos contacter pour toute information concernant le déroulement des ateliers.
J’autorise mon enfant à embarquer dans un véhicule loué par l’organisme ou appartenant à un-e employé-e pour la durée
de l’activité. En cas d’accident, j’autorise les responsables de La Butte à prendre les dispositions nécessaires à la santé et
à la sécurité de mon enfant.
J’accepte que des photos/vidéos de mon enfant participant à l’activité soient pris uniquement à des fins d’archives et de
promotion de l’organisme.
Les responsables de La Butte se réservent le droit de contacter les parents en tout temps. Par ailleurs, advenant un
comportement inadéquat qui entraîne l’expulsion d’un jeune de l’activité, les parents pourraient être priés de venir chercher
leur enfant à tout moment.
Les informations inscrites dans ce formulaire sont à l’exclusivité des employés de La Butte ou du personnel médical en cas
d’urgence.
NOM / SIGNATURE D’UN PARENT / TUTEUR :
SIGNATURE DU/DE LA PARTICIPANT(E) :
SIGNATURE DE L’EMPLOYÉ(E) :
***AIDE-MÉMOIRE À CONSERVER PAR LA PERSONNE PARTICIPANTE***
ACTIVITÉ :
DÉPART/RETOUR:
ADRESSE DU LIEU DE L’ACTIVITÉ :
Cinéma Beloeil et nuit paranormale
du vendredi 24 octobre à 18h au samedi 25 octobre à 8h
Maison des jeunes La Butte
MATÉRIEL REQUIS :
- Argent de poche pour nourriture au cinéma (facultatif)
- Vêtements confortable pour la nuit
- Oreillers + couverture ou sac de couchage
- linge plus chaud pour l’extérieur
Pour nous rejoindre en cas d’urgence : 450 461-8067
/ 438-393-1419
132, rue des Trinitaires, Saint-Basile-le-Grand (Québec) J3N 1C3
Téléphone (450) 461-8067 / [email protected] / www.labutte.org