FEDERATION FRANCAISE DE TWIRLING BATON

CONGRÈS ANNUEL
Mérignac – 26 et 27 mars 2016
PROPOSITION D’OBTENTION D’UNE MEDAILLE FEDERALE
DEMANDEUR :
NOM/PRENOM
LIGUE ou DEPARTEMENT
FONCTION (président Ligue…)
ADRESSE EMAIL
ADRESSE POSTALE
Souhaite faire une proposition de médaille fédérale pour :
NOM/PRENOM
ADRESSE POSTALE
CLUB
N° LICENCE
DATE ENTREE A LA FFTB
DISTINCTION OBTENUE + DATE
Résumé chronologique succinct des activités bénévoles d’élu au sein de la Fédération justifiant la
demande :
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Date et signature
A retourner à la FFTB avant le 13 mars 2016
FFTB
Maison régionale des sports
3 Place de la Mairie
86240 ITEUIL