Autorisation de reproduction et de représentation de photographies

ASSOCIATION EVIDANSE
Prise de photos et de vidéos
Autorisation de reproduction et de représentation de photographies et de
vidéos pour une personne majeure.
Je soussignée Mme, M
........................................
.............................................................. Né(e) le
:....../......./....... à
demeurant à .............................................................................................................
............................................................................. autorise sans aucune contrepartie (financière ou de
droit) le photographe ou Le vidéaste désigné par Evidanse, à photographier, filmer, reproduire et
exploiter mon image dans le cadre de ses activités (cours, ateliers, stages, spectacles, démonstrations).
Autorisation établie le ...............................
à .......................................
Signature :
Autorisation de reproduction et de représentation de
photographies et de vidéos pour une personne mineure
Je soussigné Mme, M ..............................................................Né(e) le : ........./......../......... à
............................
demeurant à .............................................................................................................................................
.......................................................
Représentant légal de ....................................................................................................... autorise sans
aucune contrepartie (financière ou de droit) le photographe ou le vidéaste désigné par Evidanse, à
photographier, filmer, reproduire et exploiter mon image dans le cadre de ses activités (cours, ateliers,
stages, spectacles, démonstrations).
Autorisation établie le ...............................
à .......................................
Signature du responsable légal: