Autorisation de publication de photographie

AUTORISATION DE REPRODUCTION ET DE
REPRESENTATION DE PHOTOGRAPHIES
(Personne photographiée mineure)
Nous soussignés……………………………………………………..et…………………………………………………………………
Demeurant …………………………………………………………………………………………………………………….
En notre qualité de représentant légaux,
Autorisons AGGLOPOLE PROVENCE……dont le siège est sis 281 avenue Maréchal Foch BP 274
13666 SALON DE PROVENCE, désigné ci-après « le Bénéficiaire »,
A photographier/faire photographier seul ou accompagné,
Le 20 avril à la soirée de remise des prix au café- musique du Portail Coucou
Notre enfant mineur dont le nom est………………..…………………………………et demeurant
…………………………………………………………………………………………………………………… dans le cadre de Lire
Ensemble 6 au 20 avril 2012.
En conséquence de quoi et conformément aux dispositions relatives au droit à l’image,
nous autorisons à titre gratuit le Bénéficiaire, à fixer, reproduire, communiquer au
public et adapter les photographies prises dans le cadre de la présente.
Le Bénéficiaire s’interdit expressément de procéder à une exploitation des
photographies susceptible de porter atteinte à la vie privée ou à la réputation de notre
enfant, ou d’utiliser les photographies sur tout support à caractère pornographique,
raciste, xénophobe ou toute autre exploitation préjudiciable ou contraire à l’ordre
public ou aux bonnes mœurs.
Nous reconnaissons être entièrement rempli de nos droits et ne pourrons prétendre à
aucune rémunération pour l’exploitation des photographies.
Nous garantissons que notre enfant n’est pas lié par un contrat exclusif relatif à l’utilisation de
son image.
Fait à ………………………………………………., le …………………………, en deux exemplaires et de bonne foi
Mention « lu et approuvé, bon pour accord » pour les représentants légaux de l’enfant
Signatures précédées des nom et prénom