Association Sportive Mantaise

AssociationSportiveMantaise
SectionHockeysurGlace
15ruedeLorraine78200Mantes-la-Jolie
Tél:0134772334–Fax:0230986747
SiteWeb:www.asmantaise.fr–E-mail:[email protected]
Fiched’inscription
Saison2016-2017
Catégorie
NOM
Datedenaissance
Pays
Représentantlégal:
Adresse
CodePostal
Téléphone
Email
S’iIs’agitd’untransfert,indiquerleclubfréquentélasaisondernière:
Catégories
Catégorie
Années Entraînements
Licencen*
Prénom
Lieudenaissance
Nationalité
Ville
Portable
Cotisation Annuelle
Hors
GPS§O
GPS§O
21h/22h15 380€*
385€*
09/16
Versements
Fin10/16 Fin11/16
Fin12/16
Trophée Mardi
100€
100€
90€
90€
fédéral
Jeudi
105€
Ecole
2006/ Samedi 9h/10h
130€*
135€*
40€/
30€
30€
30€
Deglace 2012
45€
*Inclus!emontantdelalicencereverséimmédiatementàlaFFHGetledroitd’adhésionàl’ASMde5€pour
lesmembresdomiciliésàMantes-la-JolieetGPS§Oetde10€pourlesmembresdomiciliéshorsGPS§O.
AUTORISATIONMEDICALE:
Jesoussigné………………………………………………………………………………………….………………responsabledel’enfant
………………………………………………………………………………………..autoriselesresponsablesdelasectionHockeyà
prendretoutesmesures(hospitalisation,interventionchirurgicale,anesthésie,sortied’hôpital)rendues
nécessairesparl’étatdesantédel’enfant.
Dateetsignature:
AUTORISATIONPHOTOS:
Jesoussigné(e)………………………………………………………………………………………………………….autoriseàtitregratuit
lasectionHockeyàreproduire,diffuser,publier,présentersanslimitationdeduréelesphotosdemon
enfantmineur…………………………………………………………………………..Cesphotos,réaliséesparlasectiondansle
cadredesesactivités,pourrontêtreexploitéessurbrochures,tracts,journaux,affiches,etsiteinternetde
laville,del’ASMoudelasection.
Dateetsignature:
REGLEMENTINTERIEUR:
Nousprenonsconnaissancedecedocumentaffichéàl’entréedelapatinoireetenacceptonslestermes.
Dateetsignature:
Annexeaudossierd’inscription.
Dossierd’inscription:
Ildevranousêtreremislejourdelarentrée,accompagnédesdocumentssuivants:
Fiched’inscriptiondatéeetsignée.
Photod’identité,avecnometprénomaudos,ouauformatélectronique.
Justificatifd’étatcivilpourlesnouveauxlicenciés(photocopiedelacarted’identitéoude
lapagedulivretdefamillelesconcernant).
• Demandedelicencecomplétéeetsignée(parlesreprésentantslégauxpourlesmineurs).
Lapartie«certificatmédical»estàfaireremplirparlemédecindevotrechoix.Mercide
veilleràcequelenuméroauConseildel’Ordredumédecinsoitlisible:ilestindispensable
pourlasaisiedelalicence.
• Contrôleantidopagepourlesjoueursmineurscomplétéetsigné.
• Paiementdescotisations:joindreleschèquesétablisàl’ordrede«ASMSectionHockey
surGlace»,datésdujourdel’inscription.Lesencaissementsseferontauxdatesindiquées
aurecto.Encasdedifficultés,n’hésitezpasànouscontacter.
LeschèquesloisirsdelaCAFetleschèquesvacancessontacceptés.
•
•
•
Aucundossierneseraprisencompte
s’iln’estpasaccompagnédeschèquesdecotisations.
Locationdematériel:
Unchèquede60€pourlasaisonetunchèquedecautionde300€devrontêtreremisdirectementau
responsabledumatériel.Unéquipementvousseraalorsattribué.Lacautionn’estpasencaisséeetle
chèquevousserarenduenfindesaison,contrelarestitutiondumatérielaucompletetenbonétat.
Lalocationconcerneuniquementlesdébutants(EcoledeGlace)etlesgardiens.
Touteslesautrescatégoriesdevrontêtreenpossessiondeleuréquipement.
Ø EcoledeGlace:lalocationcomprendl’ensembledel’équipement.
Ø Gardiens:leprêtcomprendplateau,mitaine,bottes,jambières,plastron.Leresteestàlacharge
desparents.