RAPPORT DE PATHOLOGIE

AH-511 DT9142 (rév. 2004-12)
RAPPORT DE PATHOLOGIE
Lire attentivement les instructions avant de remplir le formulaire. Après lecture enlever cette partie.
1) Utiliser un stylo à bille seulement et appuyer fortement.
2) Détacher la Partie 1 avant de remplir le formulaire, et répéter pour chacune des Parties sans enlever le
talon de reliure du bas.
Pour les centres de référence pour investigation désignés
Ce rapport doit être rempli et transmis de façon informatisée au Pilote provincial du SI-PQDCS.
Pour les établissements non-désignés
Ce rapport pourra remplacer les formulaires locaux et la copie, prévue à cet effet, devra être acheminée au Pilote
provincial du SI-PQDCS, directement ou via la coordination des services de la région.
Composantes
1. Identification du centre (Département de pathologie)
Identification de la participante
2. Prélèvement(s)
3. Données macroscopiques
4. Diagnostic histopathologique
A. Lésions bénignes
B. Lésions à risque élevé
C. Lésions malignes
Commentaires/informations supplémentaires
Identification du médecin spécialiste, signature et date
Utilisateurs proposés
Pré-identifié
Radiologiste – chirurgien
Pathologiste
IDENTIFICATION DE LA PARTICIPANTE
RAPPORT
DE PATHOLOGIE
Partie I
DT9142
*DT9142*
Nom à la naissance
Prénom
N° d’assurance-maladie
N° de dossier
Adresse (N° civique, rue)
1. IDENTIFICATION DU CENTRE
N° app.
Nom de l’établissement
Ville
Adresse de l’établissement (N° civique, rue)
N° bureau
Ville
Code postal
Code postal
Casier postal
Ind. rég.
Succursale
Ind. rég.
Téléphone (autre)
Téléphone (résidence)
Langue choisie
Code (RAMQ) de l’établissement
Français
Anglais
2. INFORMATIONS SUR LA PIÈCE
Anomalie mammographique
présente dans la pièce :
Oui
Calcifications histologiques :
Absentes
Radiographie de la pièce
vue par le pathologiste :
Non
Oui
Présentes dans lésion bénigne
Non
Présentes dans lésion maligne
3. PRÉLÈVEMENT(S)
Année
Sein droit
Sein gauche
Mois
Jour
Date du prélèvement
N° du rapport
de pathologie
1- Biopsie à l’aiguille de gros calibre (trocart)
2- Biopsie à l’aiguille de gros calibre (par succion)
3- Biopsie chirurgicale
4- Mastectomie partielle (segmentectomie)
5- Réexcision du plan d’exérèse
6- Mastectomie totale
7- Evidement ganglionnaire
Autre, spécifier :
4. DONNÉES MACROSCOPIQUES (À ne remplir que pour biopsie chirurgicale et mastectomie partielle)
Si plus d’une pièce tissulaire pour
une même intervention chirurgicale
Taille de la pièce chirurgicale (3, 4, 5)
Nombre de
fragments
,
X
,
X
,
Poids total
Taille de l’agrégat (diamètre maximal)
,
cm
,
X
X
,
cm
g
5. DIAGNOSTIC HISTOPATHOLOGIQUE
Catégorie générale : (Ne cocher qu’une seule case)
Bénigne
(Ne remplir que la section A)
Lésion à risque élevé
(Remplir les sections A et B)
Maligne
(Remplir les sections A, B et C)
A) Lésions bénignes (indiquer tous les types)
Aucune observée
Modifications fibrokystiques
Adénose sclérosante
Fibroadénome
Papillome unique
Papillomes multiples
Cicatrice radiaire / lésion sclérosante complexe
Mastite péricanalaire / ectasie canalaire
Hyperplasie épithéliale intracanalaire, légère (sans atypie)
Hyperplasie épithéliale intracanalaire, modérée ou floride (sans atypie)
Autre, spécifier :
B) Lésions à risque élevé
Aucune observée
Hyperplasie lobulaire atypique
Hyperplasie intracanalaire atypique
Carcinome lobulaire in situ (« néoplasie lobulaire »)
C) Lésions malignes
Type général : (Ne cocher qu’une catégorie)
Carcinome canalaire in situ (intracanalaire, non-envahissant)
(Remplir les sections C1 et C3, facultatif si biopsie)
Carcinome infiltrant (envahissant)
(Remplir les sections C2 et C3, facultatif si biopsie)
N.B. : Il est facultatif de remplir la suite du formulaire dans le cas d’une biopsie à l’aiguille (1, 2).
AH-511 DT9142 (rév. 2004-12)
RAPPORT DE PATHOLOGIE – Partie I
Dossier de l’usager
Dossier du médecin
Pilote provincial
IDENTIFICATION DE LA PARTICIPANTE
RAPPORT
DE PATHOLOGIE
Partie II
DT9142
*DT9142*
Nom à la naissance
Prénom
N° d’assurance-maladie
N° de dossier
Adresse (N° civique, rue)
1. IDENTIFICATION DU CENTRE
N° app.
Nom de l’établissement
Ville
Adresse de l’établissement (N° civique, rue)
N° bureau
Ville
Code postal
Code postal
Casier postal
Ind. rég.
Succursale
Ind. rég.
Téléphone (autre)
Téléphone (résidence)
Langue choisie
Code (RAMQ) de l’établissement
Français
Anglais
5. DIAGNOSTIC HISTOPATHOLOGIQUE (suite)
C1) Carcinome canalaire in situ (intracanalaire, non-envahissant)
Aspect architectural (indiquer tous les types) :
Micropapillaire
Cribriforme
(I)
Grade nucléaire :
Papillaire
(II)
Étendue de la lésion :
Non évaluable
Aucune observée
Microinvasion (< 1 mm) :
Absente
Présente
Nombre total
contenant la lésion :
cm
Solide
Nécrose :
Nombre de blocs
,
Diamètre maximal, si mesurable :
(III)
Comédocarcinome
blocs
Douteuse
de blocs prélevés :
blocs
Présente
C2) Carcinome infiltrant (envahissant)
,
Diamètre maximal (composante envahissante) :
cm
Type histologique :
Carcinome canalaire, sans autre indication (SAI)
Carcinome tubuleux (tubulaire)
Carcinome cribriforme
Carcinome médullaire
Carcinome mucineux
Carcinome papillaire
Carcinome lobulaire
Autre, spécifier :
Grade histologique
(combiné) :
(I)
(II)
(III)
Non évaluable
Composante intracanalaire à distance de la tumeur infiltrante :
Envahissement vasculaire
(sanguin ou lymphatique) :
Absente
Présent
Aucun
observé
Présente
C3) Limite d’exérèse (marges)
N.B. : Il est facultatif de donner la distance du plan d’exérèse.
Tumeur infiltrante :
Atteint le plan d’exérèse
À distance du plan d’exérèse (
mm)
Ne s’applique pas
Carcinome in situ :
Atteint le plan d’exérèse
À distance du plan d’exérèse (
mm)
Ne s’applique pas
Absente
Présente
Autres renseignements
Maladie de Paget :
Évidement ganglionnaire
axillaire :
Non
Oui
Ne s’applique pas
Nombre de
ganglions métastatiques :
Nombre total de
ganglions examinés :
Commentaires / informations supplémentaires
Pathologiste
Nom
N° de permis
Date de l’émission du
rapport de pathologie
Signature
AH-511 DT9142 (rév. 2004-12)
RAPPORT DE PATHOLOGIE – Partie II
Dossier de l’usager
Dossier du médecin
Pilote provincial
Année
Mois
Jour