Fiche adhésion - Education Canine - E
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Fiche adhésion - Education Canine - E
EDUCATION CANINE ARZENAISE Education sociale du chien FICHE D'ADHESION 2017 Date inscription ___________/___________/201______ Montant acquitté :_______________ Euros N° d'Adhérent : ___________ NOM ______________________________________________ PRENOM ___________________________ DATE DE NAISSANCE ________/_________/________ ADRESSE ______________________________________________________________ CP ______________________ VILLE ____________________________________ TELEPHONE ______________________________________________________ ADRESSE MAIL ______________________________________@__________________ PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’ACCIDENT ____________________________________________________ TEL ______________________________________ CONDUCTEURS SUPPLEMENTAIRES NOM ______________________________________________ PRENOM ___________________________ DATE DE NAISSANCE ________/_________/________ ADRESSE ______________________________________________________________ CP ______________________ VILLE ____________________________________ NOM ______________________________________________ PRENOM ___________________________ DATE DE NAISSANCE ________/_________/________ ADRESSE ______________________________________________________________ CP ______________________ VILLE ____________________________________ CHIENS 1. NOM__________________________________________ RACE _________________________________________ NE(E) LE ________/_________/________ SEXE : M / F N°IDENTIFICATION __________________________________________________ DATE VACCINS 2. ________/_________/________ NOM__________________________________________ RACE _________________________________________ NE(E) LE ________/_________/________ SEXE : M / F N°IDENTIFICATION __________________________________________________ DATE VACCINS ________/_________/________ ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE NOM DE LA COMPAGNIE ____________________________________________________ POLICE N° ______________________________________________________ ADRESSE _______________________________________________________________ CP _______________________ VILLE ___________________________________ Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur qui est en ligne sur le site du club et dont copie m’est remise, j’en accepte les termes et je m’engage à les respecter. J’autorise ou je n’autorise pas (rayer la mention inutile) l’association, à publier sur son site internet ou tout autre support, les photographies sur lesquelles je figure. Je renonce de facto au droit à l’image dans le cadre de la vie associative. Fait à __________________________________ le ____________________________________ Signature de l'adhérent Signatures des conducteurs Téléphone : 06 46 78 71 27 Courriel : [email protected] Site : http://www.club-canin-arzens.e-monsite.com EDUCATION CANINE ARZENAISE Education sociale du chien TARIFICATION ADHESION ANNUELLE DE BASE (LIMITEE A 2 CHIENS PAR FOYER) : 130 € 1 seul chien au travail sur le terrain. 1 ou plusieurs conducteurs d’un même foyer fiscal (conjoint et enfants à charge fiscalement). ADHESION POUR CHIEN SUPPLEMENTAIRE: 50 € par chien supplémentaire Plusieurs chiens d’un même foyer simultanément au travail sur le terrain. ou Plus de 2 chiens inscrits et travaillés même individuellement. CHIENS SUPPLEMENTAIRES (50 € PAR CHIEN) 3. NOM__________________________________________ RACE _________________________________________ NE(E) LE ________/_________/________ SEXE : M / F N°IDENTIFICATION __________________________________________________ DATE VACCINS 4. NOM__________________________________________ RACE _________________________________________ NE(E) LE ________/_________/________ SEXE : M / F N°IDENTIFICATION __________________________________________________ DATE VACCINS 5. ________/_________/________ NOM__________________________________________ RACE _________________________________________ NE(E) LE ________/_________/________ SEXE : M / F N°IDENTIFICATION __________________________________________________ DATE VACCINS 6. ________/_________/________ ________/_________/________ NOM__________________________________________ RACE _________________________________________ NE(E) LE ________/_________/________ SEXE : M / F N°IDENTIFICATION __________________________________________________ DATE VACCINS Téléphone : 06 46 78 71 27 Courriel : [email protected] Site : http://www.club-canin-arzens.e-monsite.com ________/_________/________ EDUCATION CANINE ARZENAISE Education sociale du chien Autorisation parentale Décharge de responsabilité Je soussigné (e) (nom et prénom du représentant légal) ___________________________________________________________________ Demeurant à (adresse complète) __________________________________________________________________________________________ Numéros de téléphone où je peux être joint toute la journée _____________________________________________________ Représentant légal de l’enfant mineur (nom et prénom de l’enfant)_____________________________________________________________________ Né (e) le (date et lieu de naissance) _________________________________________________________________________________________ autorise (nom et prénom de l’enfant) _______________________________________________ à participer seul(e) aux séances d’éducation canine. déclare prendre acte que : Le chien est un animal de meute et en conserve les instincts. Les agressions hiérarchiques sont donc normales, voire nécessaires et font partie de son éducation sociale, ce qui n’est pas sans risque pour les personnes, même si toutes les précautions sont prises par les moniteurs. déclare accepter les risques supra et de facto décharger de toute responsabilité l’association d’éducation canine Arzenaise, concernant les blessures et dommages matériels ou corporels occasionnés ou subis par mon enfant. autorise tout médecin à pratiquer ou faire pratiquer toute intervention médicale et/ou chirurgicale en cas d'urgence et/ou à prescrire tout traitement rendu nécessaire par l'état de santé de mon enfant. autorise ou n’autorise pas (rayer la mention inutile) expressément l’association d’éducation canine Arzenaise à publier sur son site internet ou tout autre support, les photographies sur lesquelles figure mon enfant. Je renonce de facto au droit à l’image dans le cadre de la vie associative. reconnais que la présentation de la présente autorisation et décharge de responsabilité dûment régularisée est obligatoire et indispensable pour que mon enfant puisse participer aux séances d’éducation canine. Fait à ________________________________ Le __________________________________ Signature précédée de la mention « lu et approuvé » NB : Joindre la photocopie d’une pièce d’identité. Téléphone : 06 46 78 71 27 Courriel : [email protected] Site : http://www.club-canin-arzens.e-monsite.com