formulaires dyspla.pub - Association Française du Cane Corso

A.F.C.C.
ASSOCIATION FRANCAISE DU CANE CORSO
Association de race officielle, affiliée à la Société Centrale Canine,
sous tutelle du Ministère de l’Agriculture
Siège Social : LE VILLAGE - 20215 PIANO
Présidente : Mme Hélène PASQUALINI 04 95 39 25 39
COMMISSION D’ÉLEVAGE
DEPISTAGE DYSPLASIE DE LA HANCHE et/ou DU COUDE
(Bordereau à joindre à votre dossier)
Cet examen rentrant dans le cadre d’un dépistage officiel, j’autorise le lecteur à communiquer le résultat de la lecture au club de
race. J’autorise le club de race à utiliser le résultat dans le cadre de sa politique de lutte contre l’affection dépistée, à le faire figurer sur des document émis par le club, et, le cas échant, à le communiquer à la Société Centrale Canine.
J’autorise le club de race à publier les résultats sur la revue et le site web : OUI / NON *
A………………………………….., le ….…../……../ 20…………. Signature :
( * Rayer la mention inutile)
Nom : …………………………………………………………………
Race : ………………………………………………………………
Prénom : ………………………………………………………………
Nom du chien :………………………………………………………
Adresse :………………………………………………………………
Poids du chien :………..……………………………………………
…………………………………………………………………………
Sexe :……………………….. Né(e) le :……………………………
CP :……………… Ville :……………………………………………
N° tatouage/puce :…………………………………………………
Tél :……………………………...….. Mobile :.………………………
N° LOF : ……………...……..………/…………….………………
e-mail :…………………………………………………………………
Producteur :…………………………………………………………
Demande la lecture de la (des) radiographie(s) réalisée(s) le …………….…………………………………………………………………
Par le docteur vétérinaire …………..……………………………………………………………………………..……………………………..
Exerçant à (nom de la ville et n° de département)….…………………………………………………………………………………………
ATTESTATION VETERINAIRE
Nota : si le vétérinaire ne se sert pas de cette attestation,
merci de lui demander d’ajouter le poids du chien sur son certificat pour la tenue de statistiques par le lecteur officiel.
Je soussigné(e) ……………………………..…………………, Docteur Vétérinaire exerçant à………………………………….
certifie :
avoir vérifié personnellement le tatouage N° : ……………………,
avoir vérifié personnellement le N° d'immatriculation électronique (puce) : …………………………………..…………………
du chien (nom) : ……………………………………………………………………………………………..……………………….…
de sexe : M / F (*), race : ………………………………………………………………...…………………………………………….
Né(e) le : …..… / …..… / ……...…, N° LOF : ……………………………….………………………………………………...……..
appartenant à : ………………………………………………………………………………………………………………...………..
et avoir pratiqué la radiographie de dépistage de la dysplasie de la hanche et/ou du coude (*)
sur cet animal le …...... /…...... / ……....…
sous sédation (*) ………………………………………...……………………… (N.D. du sédatif)
sous anesthésie générale (*) ………………………...…...…………………... (N.D. de l'anesthésique)
Poids du chien : ………...…Kg.
Fait à ………………………………………, Signature et cachet :
le …….. / ……... /20……...
(*) Rayer la mention inutile et compléter éventuellement par le nom du produit utilisé.