adherent, conducteur du chien chien demande d

Terrain d’évolution : Square de la Scierie, Avenue de l’Armistice
Adresse Postale:

C.E.C., BP 50505, 60205 COMPIEGNE CEDEX
 03 44 40 30 71 Courriel : [email protected]
Site Internet : http://www.cec60200.com
Association Loi 1901, créée en 1997
Affiliée à la Société Canine de l’Oise,
membre de la Société Centrale Canine
N° indentification : ID SCC 2251
N° SIRET 494 494 206 00019 – APE 930N
Siège Social : Hôtel de Ville de Compiègne
DEMANDE
D’ADHESION
N°
ADHERENT, CONDUCTEUR DU CHIEN
M. Mme. Melle.
ORDRE
(nom, puis prénom):………………………………………………………………………………………………………….
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
CP : ………………………………… VILLE : ………………………………………………………………………………………
Téléphone :……………………………………………..Courriel :...................................................................................
Date de Naissance
(facultatif)
:……………………………Profession (facultatif) ................................................
Si différent du conducteur : Nom et Adresse du propriétaire du chien :
CHIEN
Nom :……………………………………………………………………………Affixe :…………………………………………………
Surnom : …………………………………………………………………….RACE :……………………………………………………
Sexe :…………………….Né(e) le : …………………………………N° L.O.F.
N° IDENTIFICATION
(tatouage ou puce)
(éventuellement)
:…………………………
:…………………………………………………………………………………….
Je déclare avoir souscrit une assurance responsabilité civile et m’engage à la maintenir ainsi qu’à
maintenir mon chien à jour des vaccinations.
J’autorise le Club « Compiègne Education Canine » à intégrer mes informations personnelles dans sa
Compiègne le :
base de données aux fins de la gestion du club. Via mon adresse courriel je pourrai recevoir des
informations et/ou des offres spéciales. Le transfert de ces données aux tiers,(excepté à Royal Canin
SAS, partenaire du club) n’est pas autorisé. Je peux à tout moment supprimer mes données
personnelles des fichiers du club, en m’adressant au président. J’ai bien pris note que dans l’adhésion
annuelle au club est incluse la cotisation à la Société Canine de l’Oise
Signature
:
Adhésion annuelle du conducteur
Participation aux frais d’éducation canine et d’entraînement (6 mois)
COMMENT
AVEZ
CONNU LE CLUB ?
COTISATIONS
(extrait)
Le tarif complet est affiché en vitrine à l’entrée du club.
=
(Possibilité de régler en trois fois, se renseigner à l’accueil)
20,00 €
60,00 €
80.00 €
DOCUMENTS à FOURNIR : Outre le règlement de la cotisation, photocopies de :
1/ Carte d’identification ou (chiens LOF) haut de pedigree ou de certificat de
naissance
2/ Passeport (page de garde et page vaccination)
ère
ème
3/ Chiens de 1 et 2
catégorie : déclaration en Mairie.
Réservé aux adhérents
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