société canine du haut - rhin - Association Canine Territoriale du

SOCIÉTÉ CANINE DU HAUT - RHIN
Affiliée à la Fédération Canine d'Alsace, Affiliée à la Société Centrale Canine (Membre de la F.C.I.)
pour l'amélioration des Races de chiens en France - Reconnue d'Utilité Publique
Inscrite au Registre des Associations du Greffe du Tribunal Cantonal de Mulhouse - Vol. III fol. 50
Année : .
. . .
DEMANDE d'ADHÉSION
Prise en compte pour tout paiement effectué à compter du 1er octobre pour l'exercice qui le suit
- à retourner dûment rempli, signé et accompagné du paiement -
Adhésion simple (1 carte) : 16 Euros
Adhésion Couple (2 cartes) : 20 Euros
Mme, Mlle, M. (barrer les mentions inutiles)
Nom : ............................................................................. Prénom : .......................................................
2e Membre " Couple / Familiale "
Nom : ............................................................................. Prénom : .......................................................
Adresse :.....................................................................................................................................................
Code Postal : ....................... Ville : .........................................................................................................
Téléphone : ... / ..... / ..... /....../ .....
Fax : .... / ..... /....../ ..... /......
Portable : ....... / ..... / ..... /....../ .....
E-maïl : ..................................................
Recommandé par (facultatif) : ....................................................................................................................
Race de chien(s) : .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Membre du Club d'Utilisation : ..............................................................................................................
Membre du Club de Race : .....................................................................................................................
DESIRE ADHERER à la SOCIETE CANINE du HAUT - RHIN
Règlement à l'ordre de : S.C.H.R. - MULHOUSE
Chèque O
Date : ..............................
Signature :
(obligatoire)
Date de réception : ……/…../ 200 .
Espèce O
Demande à déposer / envoyer à :
S.C.H.R.
B.P. 2411
22 rue Sainte Thérèse
68067 MULHOUSE Cedex