La constipation de l`enfant

LA CONSTIPATION DE
L’ENFANT
Dr Nabil CHAOUI
POURQUOI CETTE PRÉSENTATION
La constipation est courante mais mal appréciée
 Elle n’est pas toujours reconnue,
 Pas toujours bien gérée,
 Fait souvent l’objet d’explorations inutiles,
 Et ne bénéficie pas toujours d’un traitement suffisant.
 C’est aussi une situation intéressante car porteuse de
significations psychologiques et sociales.

Le but de cette présentation est de rappeler les
éléments qui permettent de mieux la reconnaitre, de
mieux la traiter et d’en prévenir l’installation.
UN RALENTISSEMENT SI COMMUN
28% des adultes aux USA.
 34% des NRS au Royaume-Uni
(appréciation parentale)
 37% des moins de 12 ans au Brésil
(idem)
 3-5% motif principal de consultation en pédiatrie générale
 10-25% motif principal de consultation en gastropédiatrie
(deuxième position après le reflux gastro-eosophagien)

MAIS QUI EST CONSTIPÉ?
<1 selle/jour chez le jeune nourrisson
 <2 ou 3 selles/semaine chez les enfants plus âgés
 <25 ml/jour
 Selles volumineuses et dures
 Incontinence fécale
 Défécation difficile ou retardée depuis >2 semaines
entrainant un stress important chez l’enfant
(NASPGHAN)

LE TRANSIT DIGESTIF NORMAL
Ingestion
Caecum (3-4h)
Côlon (30h)
Rectum
contractions segmentaires
contractions propulsives
distension
ouverture du sphincter interne
Canal anal
sensation
ouverture du sphincter anal
externe et relâchement du muscle puborectalis
LES MÉCANISMES DE LA CONSTIPATION

Les mécanismes régulateurs de base qui contrôlent la
défécation existent à la naissance. Ne manque que la
capacité d’exercer un contrôle sur la contraction et la
relaxation des muscles striés intéressés.
Toute interruption dans ces séquences peut produire de la
constipation.
TROUBLES INDUITS PAR LA CONSTIPATION
Rectum plein:
diminution du remplissage gastrique
(diminution de l’appétit)
diminution du transit du grêle et du côlon proximal
(distension et douleur abdominales)
 Rectum longtemps distendu:
perte des sensations
fuites inconscientes: incontinence fécale fonctionnelle.
 Risque de fissures et de prolapsus.
 Complications urinaires: infection, instabilité vésicale

CONSÉQUENCES
Pathologie en général bénigne mais souvent vécue comme un
fardeau par l’enfant et sa famille.
Impact économique: soins.
 Impact psycho-social, souvent disproportionné:
- parents anxieux.
- ou frustrés tant par la négativité des bilans que par la
durée du trouble et l’échec des traitements.
- voire parents agressifs lorsque apparait une encoprésie
 Cela sur fond de souffrance de l’enfant

CAUSES ORGANIQUES
Moins de 10% des causes




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



mégacôlon congénital
sténose rectale, antéposition anale
P.O.I.C
hypo et hypercalcémie, hypokaliémie, hypomagnesiémie
hypothyroïdie, mucoviscidose, diabète insipide
APLV, maladie cœliaque
anomalies du tube neural
médicaments (antispasmodiques, anticonvulsivants,
anticholinergiques, fer, opiacés)
intoxications (plomb, vitamine D)
QUAND PENSER A UNE CAUSE ORGANIQUE ?
D’autant plus que l’enfant est jeune
 Mauvaise croissance staturo-pondérale
 Ballonnement abdominal majeur
 Anomalie de l’anus: sténose, antéposition, béance, atonie
 Anomalie du rachis: fossette pilonidale, angiome, touffe de
poils, lipome
 Anomalie des reflexes crémastèrien et des ROT des
membres inferieurs

EXPLORATIONS
Pas d’explorations si l’organicité n’est pas suspectée
 Un dolico-côlon, secondaire à la constipation chronique,
est banal au lavement baryté
 L’ASP de face couché peut localiser les fécalomes à
évacuer. Il ne sera pas systématique

MALADIE DE HIRSCHSPRUNG
1/5000 naissances.
 Retard d’émission du méconium
 produit une obstruction intestinale du nouveau-né.
 Selles non volumineuses, en ruban.
 Retentissement général.
 Rectum vide.
 Débâcle de selles et gaz au retrait du doigt dans les formes
courtes recto-sigmoïdes (75-80% des cas)
 Pas d’encoprésie.

LA CONSTIPATION AU SEIN
Transit normal: 1 selle/tétée à … 1 selle/mois
 Nourrisson en bonne santé apparente
 Qui, en général, n’exprime aucun inconfort
 Abstention thérapeutique en l’absence de gêne
 Jus de fruit dans le cas contraire
 Pas de manœuvres anales (thermomètre..)

CONSTIPATION FONCTIONNELLE DISTALE
Domine largement: + 90% des cas
 Relève d’une « décision » de l’enfant d’empêcher la
défécation après une expérience désagréable.
 Le mécanisme est comportemental
 La motricité colique est normale
 Seule la motricité rectale risque d’être perturbée par une
distension de longue durée avec perte des sensations et
incapacité de générer une pression suffisante
 Manœuvres de rétention, selles volumineuses et présence
d’un fécalome rectal orientent vite le diagnostic

TROUBLE DE LA MOTRICITÉ COLIQUE
Peu fréquent chez l’enfant
 Peut être primaire ou secondaire à une distension de
longue durée ou à une maladie neuromusculaire
colique
 L’inertie colique correspond à des contractions
propulsives moins fréquentes, moins amples et de
courte durée

CONSTIPATION ET ENCÉPHALOPATHIE
IMOC en particulier
 Diminution des contractions de la paroi abdominale
 Diminution de la motricité colique
 Réduction des fibres alimentaires dans l’alimentation
 Effets constipant de médicaments

BUTS DU TRAITEMENT DE LA CONSTIPATION FONCTIONNELLE
Education et conseils aux parents
 Evacuer les fécalomes et vider l’ampoule rectale
(désimpaction)
 Faire disparaitre la douleur lors de la défécation.
 Restaurer des selles faciles à éliminer.
 Retrouver une défécation aisée.
 Assurer un suivi suffisamment long pour que l’enfant oublie
le passé douloureux.
 Éviter la rechute.

CONDUITE DU TRAITEMENT
Une constipation modérée peut n’exiger que des conseils
diététiques et un traitement laxatif court
 Une constipation sévère et qui dure doit par contre être
traitée fort et longtemps
 Les laxatifs huileux ou osmotiques ne provoquent pas
d’accoutumance ni de trouble significatif de la motricité
colique
 Les laxatifs stimulants (séné), qui augmentent le
péristaltisme, sont par contre à éviter sur le long cours

LA DÉSIMPACTION
Par voie basse
 Glycérine en suppositoires
 Phosphate de sodium (normacol°)
 Sorbitol (microlax°)
 Laxatifs stimulants? (séné, bisacotyl)

Par voie haute:
 Polyéthylène glycol (forlax°): 1-1.5 gr/kg
< 7j
 Huile de paraffine: 15-30 ml/ année d’âge 1- 3j

TRAITEMENT D’ENTRETIEN
Huile de paraffine: > 1 an
1-3 ml/Kg/j
 Huile d’olive
 Lactulose ou lactitol:
2.5-15 ml/j selon l’âge et la réponse au traitement
 Polyéthylène glycol:
0.2-1gr/Kg/j
 Lait de magnésia

LE RÉGIME RICHE EN FIBRES
Pierre angulaire du traitement chez l’adulte
 Peu de preuves d’efficacité chez l’enfant
 Pourrait même être contre productif en augmentant le
volume de selles « qui ne passent pas » dans une
constipation distale
 Pourrait par contre avoir un rôle préventif pour éviter les
rechutes chez l’enfant bien traité
 On conseillera toujours un régime alimentaire équilibré
avec fruits et légumes et des boissons suffisantes

LE CONDITIONNEMENT
Passe par des explications patientes aux parents et à
l’enfant en âge de comprendre. Les informer de la longue
durée du traitement et du risque élevé des rechutes
 L’enfant ira aux toilettes après un repas, pour 5-10 mn,
sans attendre d’en avoir envi
 Recours au psychologue lorsque des problèmes
psychologiques surgissent ou semblent à l’origine du
trouble
 Le rôle du biofeedback semble limité

LA CHIRURGIE
Indication d’exception
 Cas d’une constipation fonctionnelle sévère,
chronique et rebelle à un traitement intensif
 Par caecostomie en bouton ou appendicostomie
continente créées par voie percutanée
 On peut alors faire des lavements antérogrades
 Les colostomie et les colectomies partielles sont
par contre pratiquement abandonnées

PRÉVENTION
Souplesse dans l’apprentissage de la propreté
 Régime alimentaire équilibré, apportant des fibres
 Boisson suffisante
 Accès facile à des toilettes avenantes à l’école
 Traitement et éradication du trouble à son début.

MERCI POUR VOTRE
D’ATTENTION