constipation et encoprésie en pédiatrie

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Constipation et encoprésie en pédiatrie
La constipation et l’encoprésie chez les enfants sont des problèmes fréquents pour lesquels les pharmaciens sont constamment sollicités. La
constipation représente à elle seule 3 % à 5 % des visites chez un pédiatre1. Si tous les enfants peuvent être touchés, les petits de six mois
à quatre ans sont le plus souvent atteints2. Inquiets, plusieurs parents se tournent vers le pharmacien pour enrayer ce problème incommodant. Nous disposons d’un arsenal de médicaments en vente libre pour traiter cette affection, mais tous ne sont pas de bons choix. En tant
que pharmaciens, nous devons aussi être vigilants et reconnaître les situations nécessitant une recommandation médicale.
Les enfants ne vont pas tous à la selle à la même
fréquence. Certains y vont plus d’une fois par
jour, tandis que d’autres peuvent sauter un jour
ou deux. On note la plus grande variation chez les
nourrissons allaités. En effet, ceux-ci tendent à
avoir des selles plus fréquentes et plus molles que
les enfants nourris avec des préparations pour
nourrissons. Cependant, il se peut qu’un bébé
allaité n’ait pas de selles pendant plusieurs jours,
jusqu’à 10 dans certains cas3. À partir de trois ans,
l’enfant atteint la fréquence moyenne rencontrée
chez l’adulte, soit une selle par jour2,3,4.
tion sous-jacente, qui en est probablement la Texte rédigé par Adrianne Lachapelle,
cause. En effet, dans environ 95 % des cas, l’enco- étudiante en 4e année de baccalauréat
présie accompagne une constipation chronique en pharmacie à l’Université Laval.
fonctionnelle et la présence d’un fécalome. Dans
une étude menée auprès de 418 enfants avec Texte original soumis le 23 juin 2011.
constipation, 68 % des garçons et 52 % des filles
présentaient de l’encoprésie6. Cette maladie pré- Texte final remis le 24 août 2011.
sente les mêmes facteurs étiologiques que la
constipation chronique. Secondairement, elle Révision : Julie Martineau, B. Pharm.,
entraîne un mégarectum, qui peut s’étaler et Nancy Desmarais, B. Pharm.
jusqu’au côlon, phénomène appelé « mégacôlon ». L’enfant perd progressivement la sensibilité
rectale et ne ressent donc plus l’envie d’aller aux
Constipation
toilettes. Lorsque la pression intrarectale se fait
La constipation se définit par la présence de trop élevée, le sphincter anal devient insuffisant
moins de trois selles par semaine. Elle peut aussi et l’enfant souille ses sous-vêtements3,6,7.
se définir par une difficulté à déféquer à cause de
selles dures et compactes, qui provoquent ainsi de Étiologie
la douleur. Elle peut se manifester de différentes Dans une faible minorité de cas, une affection
façons en pédiatrie : l’enfant va à la selle moins organique (allergie aux protéines bovines, anofréquemment qu’à l’habitude, produit des selles malies anales ou métaboliques, fibrose kystique
dures et sèches, ou encore volumineuses, a une ou maladie de Hirschsprung, anomalie de la
défécation douloureuse, a mal au ventre ou partie terminale de l’intestin, résultant en une
souille parfois légèrement ses sous-vêtements. La constipation ou une occlusion intestinale) ou un
constipation peut causer des douleurs abdomi- trouble psychiatrique (dépression, anorexie,
nales, des fissures anales et, parfois la formation phobie, etc.) peut être en cause. Par exemple, on Tableau I
d’un bouchon de selles dures dans le rectum. La observe une plus grande fréquence d’encoprésie Situations nécessitant une
durée est très variable, mais elle peut devenir chez les enfants atteints d’un déficit d’attention recommandation médicale2,4,8
avec ou sans hyperactivité, ainsi que chez ceux
chronique et durer des mois1,3,5.
■Constipation chronique
qui souffrent d’un retard ou d’un trouble envaEncoprésie
(plus de deux semaines)
hissant du développement3. Quand la constipaL’encoprésie réfère à de l’incontinence fécale chez tion se présente tôt dans la vie, il faut être parti■Absence de prise de poids ou retard
de croissance
des enfants de quatre ans et plus, âge auquel on culièrement vigilant et suspecter la présence de
■Selles teintées de sang ou noirâtres
s’attend normalement à ce qu’il soit propre. L’en- maladies organiques, telles que la fibrose kysti■Défécation très douloureuse ou présence
fant souffre d’encoprésie lorsqu’il produit des sel- que ou la maladie de Hirschsprung. Aussi, cerde fissures anales
les de façon répétée, volontairement ou non, dans tains médicaments (suppléments de fer, opioï■Vomissements ou fièvre
des endroits inappropriés, au moins une fois par des, etc.) peuvent entraîner une constipation.
■Distension ou douleurs abdominales
mois et pendant trois mois consécutifs. Le plus Toutefois, dans 95 % des cas, celle-ci n’est pas
■Encoprésie
souvent, l’enfant se souille le jour et rarement la causée par une maladie ou une anomalie organinuit. Cela peut entraîner des douleurs abdomi- que ou psychiatrique8. On parle alors de constinales récidivantes, une distension abdominale,
une énurésie, ainsi que des infections urinaires
récurrentes. La perte d’appétit est fréquente. Cet Tableau II
état est plus courant chez les garçons que chez les Traitement non pharmacologique2,5,8
filles. Par exemple, chez les enfants de sept ou huit Nourrisson de moins de 6 mois
ans, 2,5 % des garçons et 1,5 % des filles sont AllaitéAlimenter le nourrisson plus fréquemment
atteints3. Lorsque le problème est présent depuis Nourri avec des prépa-Donner 15 mL d’eau bouillie entre les boires DIE à TID. Pour un nourrisson
toujours, on parle d’encoprésie primaire. Au rations pour nourrissons de plus de 3 mois, ajouter 15 mL de jus (de pruneau, de pomme ou de poire)
contraire, on parle d’encoprésie secondaire si Enfant de 6 mois et plus
l’enfant a déjà été continent pendant au moins 6 à Augmenter l’apport d’eau, de jus (de pruneau, de pomme ou de poire)
12 mois consécutifs. Dans la plupart des cas d’enou de fibres (fruits, légumes, grains entiers)
coprésie, le problème est associé à une constipawww.professionsante.ca
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pation fonctionnelle, dont la cause la plus fréquente est indiscutablement la consommation
insuffisante de fibres alimentaires et d’eau. Elle
peut aussi être occasionnée par un changement
dans l’alimentation ou par un stress émotionnel
ou physique (déménagement, séparation des
parents, etc.). Une routine bousculée ou un manque d’intimité au service de garde ou à l’école
peuvent aussi contribuer au problème. Les périodes durant lesquelles les enfants sont les plus à
risque de souffrir d’une constipation sont lors de
l’introduction des aliments solides, soit vers l’âge
de six mois, lors de leur entraînement à la propreté et au début de l’école8. Dans les deux derniers cas, l’enfant ignore son envie d’aller aux toilettes, ce qui augmente grandement les risques
de souffrir de constipation. Les tentatives prématurées d’apprentissage de la propreté peuvent
également conduire à de la constipation. L’apprentissage de la propreté doit être une expérience positive pour l’enfant, car si elle est coercitive, elle peut favoriser la constipation chronique
et l’encoprésie. D’autres facteurs de chronicité
incluent le fait que des selles volumineuses ou
dures, ou des lésions anales douloureuses (fissures, anite), inciteront l’enfant à se retenir davantage afin d’éviter la douleur, ce qui entraîne l’accumulation de selles qui se dessèchent et
durcissent, et aggrave le problème3. De même, la
distension chronique de l’ampoule rectale mène
à une perte de sensibilité, qui perpétue la constipation et peut causer de l’encoprésie1,2,5,9.
aussi sur la présence de symptômes, tels que défécation très douloureuse, saignements, présence
d’une ou plusieurs fissures anales, distension ou
douleurs abdominales, vomissements ou encore
encoprésie (voir tableau I)2,4,8.
Traitements
L’intervention précoce augmente les chances
d’avoir une résolution complète de la constipation fonctionnelle. Les objectifs de traitement
sont de désimpacter le rectum, puis de maintenir
une défécation régulière9.
Plusieurs recommandations simples doivent
être faites aux parents, ou aux patients euxmêmes selon leur âge, afin de prévenir ou de
traiter une constipation fonctionnelle. En fait,
les mesures non pharmacologiques se résument
en des changements alimentaires et comportementaux chez l’enfant et sa famille. Les changements alimentaires suffisent parfois à régler une
constipation légère ou d’apparition récente.
Chez les nourrissons de moins de six mois et qui
sont allaités, la première mesure consiste à les
faire boire plus fréquemment. Chez les nourrissons de moins de six mois nourris avec une préparation, on peut limiter la quantité de lait, si
elle est trop importante, et favoriser l’ajout d’eau
ou de jus (de pruneau, de poire ou de pomme), à
raison de 15 à 30 mL à la fois, une à trois fois par
jour8. Après l’âge de six mois, on peut aussi
diminuer l’ingestion de lait et de produits laitiers si l’enfant en consomme suffisamment. Les
enfants doivent alors être sensibilisés à l’imporRecommandation médicale
tance de boire beaucoup de liquides, de préféL’indication d’une intervention médicale repose rence de l’eau. Le jus de fruits pur est aussi bénésur la fréquence et la consistance des selles, mais fique, mais il a l’inconvénient d’augmenter la
Tableau III
Doses de laxatifs recommandées chez les enfants1,4,5,9
Nourrisson de moins d’un an
Suppositoires de glycérinePour désimpacter au besoin
Lactulose
1 à 3 mL/kg/jour, DIE à TID (max 60 mL/jour)
Docusate de sodium
5 mg/kg/jour, DIE à QID (max 10 mg/kg/jour
ou 500 mg/jour)
PEG 3350
1 à 1,5 g/kg/jour pour la désimpaction et 0,4
à 0,8 g/kg/jour pour le maintien (max 17 g/jour)
Huile minérale, laxatifs stimulants À éviter
(séné, bisacodyl) et lavements
Enfant d’un an et plus
Suppositoires de glycérinePour désimpacter au besoin
Lactulose
1 à 3 mL/kg/jour, DIE à TID (max 60 mL/jour)
Docusate de sodium
5 mg/kg/jour, DIE à QID (max 10 mg/kg/jour
ou 500 mg/jour)
PEG 3350
1 à 1,5 g/kg/jour pour la désimpaction et 0,4
à 0,8 g/kg/jour pour le maintien (max 17 g/jour)
Huile minérale
1 à 3 mL/kg/jour, DIE à BID
Psyllium (enfant de six ans et plus)
2,5 mL dans 240 mL d’eau, DIE à TID
Laxatifs stimulants (séné, bisacodyl) et À utiliser seulement en cas de résistance
osmotiques salins (hydroxyde de magnésium) aux autres laxatifs
Lavements
À éviter
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charge calorique, ce qui est à éviter chez les
patients à risque d’excès de poids ou déjà en
excès. Les petits d’un à cinq ans devraient boire
de 1 à 1,5 litre de liquide par jour2. Aux plus
vieux, on recommande d’absorber de deux à
trois litres de liquide par jour, incluant les liquides apportés par les aliments12. Aussi, l’apport
de fibres alimentaires doit être suffisant. Une
étude randomisée, contrôlée avec placebo, a
démontré que la supplémentation en fibres améliore la constipation10. Comme elles ne sont pas
absorbées, elles retiennent l’eau dans le tractus
digestif, ce qui permet de former des selles plus
molles et plus volumineuses. Santé Canada
recommande de servir 19 g de fibres par jour
aux enfants de 1 à 3 ans, et 25 g par jour à ceux
âgés entre 4 et 8 ans2. On doit à la fois augmenter
la consommation de fibres végétales insolubles
(produits à grains entiers, légumes et fruits non
pelés) et solubles (avoine, orge, légumineuses).
Toute la famille, et non seulement l’enfant, doit
bénéficier de cette modification alimentaire.
L’enfant doit être encouragé à pratiquer une
activité physique de façon régulière. De plus, il
doit être sensibilisé à l’importance d’établir une
habitude régulière de défécation, idéalement
moins d’une heure après les repas afin de profiter du réflexe gastrocolique. Il devrait s’asseoir
sur la cuvette des toilettes, les pieds appuyés par
terre, pendant une dizaine de minutes, deux à
trois fois par jour. Les parents devront renforcer
les efforts de l’enfant de façon positive en utilisant, par exemple, un système d’autocollants sur
un calendrier1,2,11,12. Le tableau II résume les
changements alimentaires possibles en fonction
de l’âge de l’enfant.
On doit réserver le traitement pharmacologique aux enfants qui présentent une constipation
importante ou réfractaire aux mesures non
pharmacologiques décrites plus haut. La constipation est traitée différemment chez un nourrisson de moins d’un an et chez un enfant d’un
an et plus1,3.
Nourrisson de moins d’un an
Les nourrissons répondent fréquemment aux
jus riches en sorbitol. Si cette mesure s’avère sans
succès, l’ajout d’un laxatif peut être utile. Chez
les enfants de moins d’un an, le traitement
devrait se limiter aux agents plus doux, comme
le lactulose ou le docusate de sodium, et ne
devrait durer que quelques jours à quelques
semaines. Le lactulose est un disaccharide synthétique, non absorbé et bien toléré, que l’on
peut utiliser à raison de 1 à 3 mL/kg/jour et le
docusate de sodium (5 mg/kg/jour) est un émollient qui peut être administré à tout âge. On doit
éviter l’huile minérale chez les enfants de moins
d’un an, car elle peut favoriser l’apparition d’une
pneumonie d’aspiration et diminuer l’absorption des vitamines liposolubles11. L’utilisation de
lavements ou de laxatifs stimulants (séné, bisa-
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codyl) chez les enfants de moins d’un an n’est
pas recommandée non plus à cause du risque de
complications potentielles, comme une déshydratation et des déséquilibres électrolytiques.
Les suppositoires de glycérine peuvent aussi être
utilisés à tout âge pour désimpacter, au
besoin1,5,8,13.
Enfant d’un an et plus
sion lourde doit être utilisée puisque la légère est
plus volatile et augmente le risque d’aspiration.
De plus, afin de diminuer le risque d’aspiration,
l’huile minérale ne doit pas être administrée
juste avant le coucher. Les stimulants, comme le
séné et le bisacodyl, ne devraient être utilisés
qu’exceptionnellement, pour une courte période
et sous supervision médicale. Pris à long terme,
soit plus de six mois, ils peuvent causer des
rechutes. Quant aux laxatifs osmotiques salins
(phosphate de sodium, citrate de magnésium,
hydroxyde de magnésium), ils ne sont pas à privilégier d’emblée en raison du risque élevé d’effets indésirables et de complications qui y sont
associés (désordres électrolytiques, déshydratation). Ils peuvent être utiles pour désimpacter à
l’occasion, sous supervision médicale, mais
l’emploi de suppositoires de glycérine demeure
l’option la plus sécuritaire, tout en étant aussi
efficace. Le psyllium peut être utilisé en traitement de maintien chez les enfants de six ans et
plus. Toutefois, un apport adéquat en eau est
essentiel à la réussite du traitement. Les lavements sont à éviter à tout âge, sauf sous supervision médicale1,3,4,13. Le tableau III présente les
doses recommandées des différents laxatifs
selon l’âge de l’enfant.
les autres médicaments pour traiter la constipation fonctionnelle. De plus, il est plus agréable
au goût et a moins d’effets indésirables que les
autres agents laxatifs. On peut l’employer
comme traitement de désimpaction fécale ou de
maintien, en fonction de la dose. L’expérience
clinique avec le PEG 3350 est en hausse chez les
enfants et les nourrissons. Pour les enfants de
moins de 18 mois, son utilisation a été rapportée
dans quelques études de cas8. Le traitement était
généralement efficace et aucun effet indésirable
n’a été noté. Toutefois, la sécurité chez les nourrissons est moins bien établie que chez les plus
âgés. Les effets indésirables les plus fréquents
sont relativement bénins (flatulences et ballonnements). Les doses recommandées sont de 1 à
1,5 g/kg/jour pour la désimpaction et de 0,4 à
0,8 g/kg/jour DIE à BID comme traitement de
maintien. Selon la monographie du PEG 3350,
la dose maximale est de 17 g/jour1,8,9.
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children. [En ligne. Page consultée le 5 juin 2011.]
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mener la consultation pharmaceutique. [En ligne. Page
consultée le 5 juin 2011.] www.professionsante.ca
9. Biggs WS, Dery WH. Evaluation and Treatment of
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Physician. 2006; 73(3): 469-77.
10.Loening-Baucke V, Miele E, Staiano A. Fiber (glucomannan) is beneficial in the treatment of childhood
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11. Société canadienne de pédiatrie. Une bonne régularité intestinale chez les enfants. [En ligne. Page consultée le 5 juin 2011.] www.soinsdenosenfants.cps.ca
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13.Baker SS, Liptak GS, Colletti RB, et coll. Constipation
in infants and children: evaluation and treatment.
Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition.
1999; 29(5): 612-26.
Chez les enfants plus âgés, la constipation doit
souvent être traitée plus longtemps. Parfois, il
peut être nécessaire d’utiliser plus d’un agent
laxatif à la fois. Lorsqu’on en utilise deux ou
plus, on doit s’assurer qu’ils ont des modes d’action complémentaires, par exemple, un lubrifiant fécal associé à un agent osmotique. Dans
les cas légers, on peut commencer par un médicament et en ajouter d’autres si on note un échec
du traitement initial. Dans les cas plus importants, comme lorsqu’il y a une encoprésie associée, on peut avoir besoin d’introduire plusieurs
agents simultanément, puis de les retirer un à la
fois si l’évolution est adéquate. L’objectif est
d’obtenir une selle par jour. Tel que mentionné,
le docusate de sodium est un traitement de
choix sécuritaire chez les enfants ayant des selles
compactes difficiles à évacuer. Le lactulose, qui
provoque une stimulation du péristaltisme
intestinal, est une autre option. Chez les enfants PEG 3350
d’un an et plus, on peut utiliser de 1 à 3 mL/kg/ Le polyéthylène glycol sans électrolytes (PEG
jour d’huile minérale8. Toutefois, seule la ver- 3350) a démontré une plus grande efficacité que
Encoprésie
Les cas d’encoprésie doivent être adressés à un
médecin. Le traitement nécessite une approche plus intensive et prolongée. Souvent, le
traitement se compose de plusieurs cycles,
incluant des lavements à l’huile minérale et des
suppositoires de bisacodyl. Lorsque la désimpaction est complète, on doit instaurer un traitement laxatif de maintien, avec des doses élevées d’huile minérale ou de lactulose3. ■
Références
1. Ferry GD. Treatment of chronic functional constipation and fecal incontinence in infants and children. [En
ligne. Page consultée le 5 juin 2011.] www.uptodate.
com
2. Naître et grandir. La constipation. [En ligne. Page
consultée le 5 juin 2011.] www.naitreetgrandir.net
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coll. Dictionnaire de thérapeutique pédiatrique
Weber. 2e éd. Québec, 2007: 297-305.
4. Roy H. Les médicaments en vente libre réservés à
l’usage pédiatrique (2e partie). Québec Pharmacie.
2003; 50(9): 676-9.
5. Duhamel JF. Constipation chronique chez un nourrisson. Québec Pharmacie. 2006; 53(10): 559-60.
Questions de formation continue
3) Parmi les énoncés suivants, lequel est faux ?
A. La dose de maintien du PEG 3350 est de 0,4 à 0,8 g/kg/jour.
B. Un enfant qui présente une constipation depuis 15 jours
nécessite une recommandation médicale.
C. Il est normal qu’un nourrisson allaité n’ait pas de selles
pendant plusieurs jours, jusqu’à 10 dans certains cas.
D. Dans 95 % des cas, la constipation est fonctionnelle.
E. Pour la désimpaction, les suppositoires de bisacodyl sont de
bons choix pour les enfants de plus d’un an seulement.
4) Parmi les énoncés suivants, lequel est vrai ?
A. La cause la plus fréquente de constipation fonctionnelle
est l’inactivité physique.
B. L’encoprésie réfère à de l’incontinence fécale chez les enfants
de trois ans et plus.
C. Seule l’huile minérale légère doit être utilisée chez les enfants
afin de prévenir le risque de pneumonie d’aspiration.
D. L’emploi des suppositoires de glycérine est l’option la plus
sécuritaire pour désimpacter chez les enfants de tous les âges.
E. Le psyllium, agent plus doux, est un bon choix comme
traitement de maintien chez un enfant de deux ans.
Répondez maintenant en ligne. Voir page 50. 
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