Constipation de l`enfant

Constipation de l’enfant
Dr THOMASSIN
Journée DES 28/01/2011
Généralités
• Problème fréquent chez le NRS et l’enfant (5 à 10%)
• ¼ des consultations en gastro-entérologie pédiatrique
• Fréquence normale des défécations variables selon
l’âge et l’alimentation
• Définition: la constipation est caractérisée:
– Soit par l’émission difficile de selles dures +/- volumineuses
– Soit par un délai inhabituel entre les exonérations
Schéma de la séquence d’événements engendrant une constipation
chronique avec complications chez l’enfant
Constipation avec exonération douloureuse
Vécu traumatique
Complications
(fécalome, fissure anale, encoprésie…)
Rétention volontaire
Aggravation de la constipation
Physiologie
• Système propulsif: côlon jusqu’au sigmoïde
• Système capacitif: ampoule rectale + canal anal
• Système résistif: appareil musculaire et sphincters
• Principales anomalies rencontrées:
– Ralentissement ou absence de contraction colique
– Absence de relaxation du sphincter anal interne
– Contraction globale de l’abdomen et de l’appareil sphinctérien
aboutissant à une grande difficulté d’évacuation: asynchronisme
abdomino-pelvien
– Absence de relâchement du système sphinctérien strié: rétention
volontaire (hypertonie du sphincter anal externe)
– Troubles affectant la décision (psychologiques voire
psychiatriques)
Diagnostic: interrogatoire
• Un but: séparer l’organique du fonctionnel
• Précis, rigoureux et complet
– Antécédents familiaux
– Heure d’émission du 1er méconium
– Date de début constipation et événements concomitants (chgt
alimentation, mise sur le pot, rentrée scolaire, pbs familiaux…)
– Fréquence et aspect des selles
– Habitudes et modalités de la défécation
– Habitudes alimentaires et régime
– Signes d’accompagnement
– Complications locales anales: saignement, douleurs à la
défécation, prolapsus, fissures
– Existence de souillures?
– Existence de tb miction ou d’infections urinaires récidivantes?
– Traitements antérieurs tentés, automédication (antitussifs)
– Contexte psychosocial (situation scolaire, contexte familial, âge
et modalité d’acquisition de la propreté)
Diagnostic: examen clinique
• Toujours complet
• Poids et taille, courbes de croissance staturo-pondérale
• Appréciation de l’état nutritionnel, de l’état général
• Abdomen: ballonnement, météorisme, sensibilité, fécalomes
• Anus: inflammation locale, souillures, béance, fissures,
prolapsus, recherche antéposition, imperforation anale
• Toucher rectal: matières dans l’ampoule rectale? Tonus
sphincter? Sténose? Sang?
• Examen neuro, développement psychomoteur, tonus
musculaire
Constipation organique // Constipation fonctionnelle
Causes organiques : rares, mais à
exclure en priorité
• 3 types de mécanismes peuvent rendre compte
d’une constipation secondaire
– Maladies générales
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Maladie cœliaque
Hypothyroïdie
Mucoviscidose
Hypercalcémie, hypokaliémie
IMC et encéphalopathies graves, agénésie sacrée,
tumeurs, trauma médullaire…
• Myopathies, sclérodermie, lupus…
• Anorexie mentale
• Médications: analgésiques morphiniques, dérivés de
l’atropine, vincristine, anti-convulsivants, codéine,
antispasmodiques…
– Obstacles anatomiques
• Malformations anorectales opérées
• Sténoses anales congénitales et acquises
– Anomalies fonctionnelles de propulsion
intestinale
• Maladie de Hirschsprung +++
• Pseudo-obstructions intestinales chroniques (POIC)
• Maladie de Hirschsprung (ou mégacôlon
congénital)
– Affection congénitale
– Liée à l’absence de cellules ganglionnaires au niveau des
plexus de Meissner et Auerbach entraînant un défaut de
propulsion fécale dans la partie distale de l’intestin
– L’anomalie commence toujours au niveau de l’anus, s’étend
au recto-sigmoïde et peut atteindre l’ensemble du côlon
– 75 à 80% formes recto-sigmoïdiennes, 10% formes longues
coliques, 5% formes ultra courtes
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1 NNé/ 5000 naissances
Cas familiaux décrits
Maladie multigénique (c-RET, GDNF, neurturine, EDRNB)
Expression variable dans les familles
Pas de corrélation génotype/phénotype
– Clinique:
• 75% dg au cours 1er mois de vie
• Constipation depuis la naissance avec retard d’émission
méconium
• Tableau de subocclusion voire occlusion digestive basse
avec distension abdo, météorisme et vomissements bilieux,
retard pondéral
• Risque d’entérocolite grave avec perforation et choc septique
• Parfois dg plus tardif (forme ultracourte): tableau de
constipation chronique avec accumulation de matière en
amont de la zone aganglionnaire, ballonnement abdo et
retard staturo-pondéral
• TR: rectum vide, entraîne parfois au retrait du doigt une
débâcle explosive de gaz et de selles
– Paraclinique:
• ASP : absence d’aération du rectum, distension colique +/importante, NHA (éventuellement pneumatose pariétale avec
ou sans pneumopéritoine)
• Lavement opaque : disparité de calibre entre zone saine et
pathologique (zone de transition), retard ou absence
d’évacuation du produit de contraste sur les clichés tardifs
• MAR : absence du réflexe recto-anal inhibiteur lors de la
distension rectale
• Confirmation diagnostique : biopsies rectales étagées (sonde
de Noblett ou chirurgicales): aganglionose et hyperplasie des
fibres cholinergiques à la coloration à l’acétylcholinestérase
– Traitement
• Curatif chirurgical: enlever au maximum la zone
aganglionnaire, abaisser le côlon sain et rétablir la
continuité en préservant la fonction sphinctérienne
(technique de Swenson, de Duhamel ou de Soave)
• Au préalable, nursings quotidiens permettant
l’évacuation des selles et d’attendre que l’enfant ait un
âge et un état nutritionnel satisfaisant
• En cas d’ECUN, réanimation hydro-électrolytique,
iléostomie ou colostomie de décharge en zone saine,
cure chirurgicale secondaire
– Résultats et pronostic
• Dépend précocité du diagnostic
• Séquelles: constipation résiduelle, souillures
• Suivi médical essentiel: long travail d’accompagnement
des patients et de leur famille
• POIC
– Affections rares liées à des anomalies d’innervation et de
musculature du TD
– D’étendue et de gravité variables
– Les formes majeures réalisent une occlusion intestinale
– Les formes mineures se révèlent par une constipation sévère
avec épisodes subocclusifs et pullulation intestinale
– Dg repose sur des études de la motricité digestive et des
biopsies profondes
– Ttt médico-chirurgical avec un pronostic réservé
Constipations fonctionnelles: les +
fréquentes
• Constipation au lait de mère
– Diagnostic
• AM exclusif, constipation primaire, aggravation secondaire,
selles très rares, provoquées, sèches ou molles,croissance
parfaite, pas de complications (ballonnement, vomissements
bilieux), TR: pas de débâcle
• Cause inconnue
– Examens complémentaires : aucun si tableau typique, MAR si
doute avec MH
– Ttt: diététique : fibres chez la mère, apport d’eau, diversification
plus précoce si >4mois, +/- sevrage (lait aux protéines solubles
prédominantes, riche en lactose), +/- lubrifiants
• Constipations liées à une alimentation mal adaptée
– Insuffisance d’apport d’eau
– Excès de LDV
– Insuffisance de fibres
• Constipations idiopathiques
– = tb fonctionnels intestinaux= Sd du côlon irritable= colopathie
fonctionnelle
– Pas d’examens complémentaires en 1ère intention (ASP: non)
– Si résistance au ttt bien conduit ou suspicion cause organique,
bilan (MAR, LB +/- biopsies rectales)
– Physiopathologie: retard évacuation des matières
temps de
séjour colique prolongé
– Ceci peut résulter soit d’une propulsion colique insuffisante, soit
d’une résistance à l’évacuation du fait d’un dysfonctionnement
pelvien et ano-rectal joint aux anomalies de consistance des
matières qui sont déshydratées
– Diagnostic: cause organique écartée, pas de météorisme abdo,
pas de retentissement nutritionnel
– À l’interrogatoire : perturbation des modalités d’apprentissage de
la propreté, rétention volontaire favorisée par une défécation
douloureuse, absence d’habitudes d’hygiène régulière,
alimentation mal adaptée…
– A l’examen clinique : fécalomes et/ou ampoule rectale pleine de
selles, +/- souillures pluriquotidiennes
– rechercher complications: encoprésie, fissure anale, anite
infectieuse, prolapsus rectal, IU récidivantes
Traitement
• Rassurer les parents +++
• Objectif
– 1 selle molle ou moulée quotidienne
– Disparition des douleurs abdominales, exonération indolore
• Avant tout diététique
– Augmenter les apports de boissons non sucrées (eau, jus de
fruits frais) et diminuer ceux de lait et laitages s’ils sont
excessifs (>800 ml d’équivalent lacté)
– Diminuer l’apport en caséines et augmenter l’apport en
lactose par le choix judicieux d’un lait infantile correspondant
(pro et prébiotiques)
– Rééquilibrer les apports en augmentant l’apport relatif en
graisses et en diminuant ceux en glucides et protides
– Introduction plus précoce de la diversification (apport en fibres)
– Augmenter l’apport en fibres cellulosiques (fruits, légumes,
céréales)
– En fait: régime normal pour l’âge
• Ttt médicamenteux: stratégie en 3 étapes
– Évacuer si besoins les selles accumulées de longue date:
lavements hypertoniques ou à base d’huile
– Empêcher la ré accumulation des selles par l’utilisation de
• PEG (Forlax, Transipeg, Movicol) 0.5 à 1 g/kg voire +,
lubrifiants (Lansoyl): fuites +++
• Autres laxatifs osmotiques (lactulose type Duphalac, lactitol
type Importal): flatulence +++
• Eventuellement laxatifs stimulants (Senokot) limité dans le
temps
• Tout en prescrivant des mesures diététiques et en traitant les
complications (fissures)
– Mesures de rééducation visant à obtenir une hygiène de
défécation régulière, éducation sphinctérienne
• Ttt long, au moins 6 mois +++
• Pas de manœuvres externes (thermomètre,
lavements répétés/microlax)
• PEC psychologique
• Rééducation périnéale par biofeedback